Introduction

1Point de vue d’un gestionnaire de l’Assurance Maladie sur ce thème.

2Rappel : l’AM a pour mission de faciliter l’accès aux soins des assurés sociaux. A ce titre, elle gère notamment des dispositifs spécifiques locaux (ASS) et nationaux (CMUC/AME/ACS).

3Plan : 1 : les actions concrètes de la CPAM pour remplir cette mission et les principaux résultats pour le département. 2 : Les limites de ces actions, les projets et les pistes de réflexion pour tenter de remédier à ces difficultés.

I – BILAN DES DISPOSITIFS D’ACCÈS AUX SOINS EN HAUTE-GARONNE

A – Une politique active d’accès aux droits de la CPAM

4Fidèle à sa vocation de faciliter l’accès aux soins, la CPAM de Haute-Garonne a pris l’initiative de créer en 1998 une cellule de coordination action sociale qui a pour mission d’animer et de coordonner l’ensemble des actions menées par la caisse pour faire connaître ces dispositifs et en faciliter l’accès.

1) Faire connaître les dispositifs

a) Une politique de communication globale et ciblée

5Depuis 2008, la CPAM mène chaque année une campagne de promotion de l’accès aux soins pour inciter les personnes qui ont des difficultés d’accès aux soins (ou leur entourage) à contacter la CPAM : affiches, messages radio, publicité dans catalogue promotionnel et messages auprès des assurés (tous foyers Haute-Garonne avec relevé de remboursement au dernier trimestre 2009).

6Parallèlement, pour mieux toucher les bénéficiaires potentiels des dispositifs d’accès aux soins (notamment cmuc), des campagnes de communication ciblées sont menées (envoi de courrier) grâce à un partenariat renforcé avec les organismes sociaux (Echanges CAF/CPAM dans le cadre du RSA, Echanges CAF/CPAM et CNAV/CPAM, dans le cadre de la Promotion du dispositif d’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé, avec la CNAV, informations relatives aux bénéficiaires de minima vieillesse).

b) Une collaboration renforcée avec les partenaires

7La CPAM organise très régulièrement des réunions d’information et d’échanges avec les institutions et associations pour les informer régulièrement sur les nouveautés réglementaires de l’accès aux soins et aux droits de l’Assurance Maladie (environ 400 partenaires).

8La CPAM édite une lettre trimestrielle d’information sur l’accès aux droits et aux soins des plus démunis.

2) Faciliter l’accès aux droits et aux soins

a) Un accompagnement administratif et social attentionné

9Au-delà de cette politique d’information globale et ciblée, l’Assurance Maladie de Haute Garonne met en place un accompagnement administratif et social des bénéficiaires pour que ceux-ci puissent accéder pleinement à leurs droits.

10Tous les nouveaux bénéficiaires de CMUC bénéficient d’un rendez vous pour constituer leur dossier

11Le service social de l’Assurance Maladie invite les publics éligibles à l’ACS à venir le rencontrer pour obtenir aides et conseils : 1100 personnes ont bénéficié de ce service en 2008.

12La CPAM co-organise et/ou participe aux dispositifs d’insertion par la santé. Ces dispositifs destinés essentiellement aux jeunes en situation d’insertion sociale et professionnelle (publics des missions locales) visent à leur faire connaître leurs droits d’Assurance Maladie, promouvoir l’éducation à la santé et les inciter à bénéficier de l’examen périodique de santé proposé par la CPAM. En 2008, près de 2 300 personnes ont bénéficié de ce service.

13Parallèlement, la CPAM attache une attention particulière aux populations vulnérables dans le cadre de ses programmes de prévention (prévention dentaire, obésité des jeunes, accompagnement des diabétiques) en ciblant notamment ses actions en direction des quartiers défavorisés.

14Par ailleurs, rappelons que plus de la moitié des 11 000 bénéficiaires des examens périodiques de santé sont des personnes en situation de précarité.

b) Des objectifs de qualité ambitieux

15La qualité et la rapidité du traitement des dossiers des populations vulnérables fait l’objet d’une série d’objectifs régulièrement suivis en interne.

16A titre d’exemple, à la CPAM 31, 96 % des demandes de CMU sont être traités en moins de 10 jours. L’objectif est de traiter 75 % en moins de 3 jours. En termes de qualité, l’objectif est que le Nombre de réclamations/nombre total de demandes soit inférieur à 5 %.

17Le Délai d’instruction d’une demande d’AME est de 9 jours en moyenne (objectif national moins de 30 jours).

c) Un réseau de référents au service des partenaires

18Le rôle des partenaires (travailleurs sociaux) dans l’accès aux droits est important. La CPAM a mis en place un réseau de référents accès aux soins et précarité dans chacune de ses 15 agences chargées de répondre rapidement aux demandes des partenaires concernant les dossiers de personnes en difficultés.

19Une convention avec la Permanence d’accès aux soins et à la santé du CHU vise à traiter en 48 heures le cas des patients qui n’auraient pas de droits à l’assurance maladie (nombre de dossiers traités. Près de 1 300 en 2008).

B – DES RÉSULTATS ENCOURAGEANTS

1) Les dispositifs créés touchent un public plus important qu’auparavant

20Plus de 76 000 personnes bénéficient d’un dispositif d’accès aux droits actuellement en Haute Garonne (CMUC, AME, ACS) contre environ 52 000 avant 2000 (AMD, AME, Atout santé), soit une augmentation de 45 % du nombre de bénéficiaires (sachant que la population départementale a cru de 15 % sur cette période et que le taux de chômage est globalement similaire).

2) Ces dispositifs offrent un accès aux soins plus large et plus facile qu’avant

21- CMUC/AMD (système de bons – carnet de bons remis à l’assuré, bons qu’il devait remettre aux professionnels de santé lors de la consultation et qui le dispensaient de l’avance de frais) : nécessité de se procurer régulièrement des bons – effet de stigmatisation.

22- AME : depuis 2003, accès possible aux soins de ville sous conditions de résidence depuis plus de 3 mois de façon ininterrompue sur le territoire, sauf pour les mineurs.

23(Auparavant, uniquement établissements publics et PSPH).

24- ACS : le dispositif local qui pré-existait offrait une garantie de base (TM + Forfait journalier, panier de biens et de services) alors que le système actuel laisse le libre choix à l’assuré.

3) Un recours aux soins facilité

25Les bénéficiaires CMUC consomment autant de soins que les autres assurés : Une étude de l’Assurance Maladie (point stat n^o 36) de 2000 montrait qu’ils étaient 93 % à avoir consulté dans l’année un médecin généraliste (89 % pop géné) et 97 % à avoir bénéficié de prescriptions de médicaments (95 % pop générale).

II – MALGRÉ CES PROGRÉS, IL SUBSISTE NÉANMOINS DES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX SOINS

A – Le renoncement aux soins et/ou à certaines difficultés perdurent

1) Non recours et non utilisation des aides

26Malgré les efforts de communication, tous les bénéficiaires potentiels n’ont pas recours ou n’utilisent pas les dispositifs légaux soit en raison de la complexité des démarches administratives, soit parce que l’aide couvre insuffisamment le coût des soins.

• Non recours : Si on se base sur les estimations nationales, la population potentiellement éligible de l’ACS dans le département s’élèverait à environ 32 000 personnes. Seuls 11 000 personnes ont demandé à en bénéficier (soit près d’un tiers des bénéficiaires potentiels). Au niveau national, le taux de recours est évalué à environ 25 %.
• Non utilisation : Les personnes ont obtenu l’aide mais ne l’utilisent pas

27Pour l’ACS, on estime que 20 % des bénéficiaires ne l’utilisent pas (étude fonds CMU). Pour les prestations de l’ASS, ce taux s’élève à environ 10 %.

28Le non recours à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire est expliqué notamment par le manque d’informations et de compréhension, l’absence de besoins de soins, la peur de la stigmatisation, la négligence vis-à-vis de la santé (Etudes fonds CMU et enquête Drees 2007/2008).

29Selon une étude du fonds CMU de 2007, 15 % des bénéficiaires ne souscrivent finalement pas une aide complémentaire pour des raisons financières. 20 % ne souscrivent pas « pour incompréhension » du dispositif.

2) Refus de soins

30Comme dans toutes les CPAM, la CPAM 31 a mis en place un référent au sein de la caisse chargé de traiter les plaintes des assurés relatifs aux refus de soins au sens large (Refus de soins au sens large : refus d’appliquer les tarifs opposables, refus de tiers payant, refus d’élaborer un devis, rendez-vous fixés dans des délais inhabituels).

31Pas de plaintes reçues portant sur des refus de soins stricto sensu. Les difficultés portent essentiellement sur des refus de tiers payant : les plaintes demeurent cependant à la marge (6 en 2 mois).

3) les dépassements d’honoraires

32La rareté de l’offre de médecine spécialisée libérale en secteur opposable (S1) peut constituer une difficulté d’accès aux soins :

• Nombre de médecins secteur 2 supérieur à nombre de médecins secteur 1 : chirurgie orthopédique et traumatologique, urologie, chirurgie générale, chirurgie obstétrique.
• Proportion de médecins secteur 2 supérieur à moyenne secteur 2 départementale (23 %) : ORL, endocrinologie, ophtalmologie (40 %).

33Soins dentaires : L’Assurance Maladie prend en charge en moyenne un tiers du tarif des prothèses dentaires dont les tarifs sont libres (un tiers par les organismes complémentaires, un tiers par les ménages).

B – LES PROJETS ET PISTES DE RÉFLEXION POUR OPTIMISER L’ACCÈS AUX SOINS

1) Mieux faire connaître les dispositifs et faciliter leur utilisation

• Les campagnes de communication et d’information générales et ciblées peuvent atteindre leurs limites vis-à-vis de ces publics. Le travail avec les réseaux de partenaires doit être poursuivi, généralisé et professionnalisé :
  • en termes de compétences (nouveau support d’information de la CPAM plus informatif, nouvelles modalités de réunion plus pédagogiques)
  • et de circulation des dossiers (travail avec CORAFIN sur simplification des procédures des dossiers pour un traitement plus rapide et meilleure connaissance inter-institutionnelle en ASS).
• La CPAM souhaite renforcer son accompagnement administratif et social : parcours d’accueil CMUC :
  • en l’informant mieux sur ses droits, sur le système de soins (par exemple, par une meilleure connaissance du service adresses et tarifs) et sur la prévention.
  • en suivant mieux le parcours de l’assuré (quand il sort de la CMUC).

2) Faire reculer les comportements de refus de soins

34Depuis quelques mois, l’Assurance Maladie a mis en place une action de communication vers les Professionnels de santé qui reçoivent le moins de bénéficiaires de la CMUC.

35En Haute-Garonne : 131 courriers envoyés aux médecins (sur 3 000 médecins) et 28 aux chirurgiens dentistes (sur 1000) qui ont la patientèle de bénéficiaires de la CMU C la plus faible. Le taux de bénéficiaires CMUC de ces professionnels de santé sera suivi.

36Concernant les dépassements d’honoraires, l’objectif sera de mettre en œuvre les dernières mesures législatives qui prévoient de sanctionner l’absence de devis obligatoire au dessus de 70 euros et les dépassements d’honoraires répétés (décret en attente).

3) La question de la réforme des dispositifs sociaux et du système de soins

37Au-delà des mesures citées qui peuvent être mises en place rapidement, d’autres mesures posent la question de la réforme des dispositifs sociaux et du système de soins qui relèvent de la décision des pouvoirs publics.

• réflexion sur les dispositifs d’aide : les dispositifs existants aident-ils les personnes dans le besoin (CMUC : plafonds de ressources et tarifs de prise en charge de la CMUC sur dentaire et optique, ACS : plafonds et montants en fonction de l’âge) ; l’aide financière proposée est-elle suffisante (montant du reste à charge pour l’ACS et l’ASS) ?
• réflexion sur l’accessibilité du coût de la santé : la question du secteur 2 (création d’un secteur optionnel : accord cnamts d’octobre sur chirurgiens ( % minimum d’actes en tarifs opposables et dépassements plafonné).