1 Loi n^o 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions.

2 L’AMD, survivance de l’assistance médicale gratuite, ne palliait que très insuffisamment les lacunes de la Sécurité sociale dans la mesure où, du ressort des départements et facultative, elle dépendait in fine de la politique des conseils généraux.

3 À partir du 1^er janvier 2016, du fait de la mise en place de la protection universelle maladie (PUMA), la CMUB est supprimée. Désormais, la PUMA se présente comme un régime d’affiliation sur critère d’activité professionnelle ou de résidence (i. e. résidence stable et régulière de plus de 3 mois).

4 Le taux est de 8 %, calculé sur la partie des ressources excédant le montant du plafond. La cotisation subsidiaire est maintenue dans le cadre de la PUMA.

5 Ces bénéficiaires économiquement plus aisés qui, n’ayant pas droit à la Sécurité sociale, cotisent pour la CMU représentent 3 % des cas selon les données de cadrage de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), La couverture maladie universelle (CMU), les bénéficiaires de la CMU de base, janvier 2009.

6 Lors de sa création les plafonds de ressources minimum sont identiques pour la CMU de base (prise en charge de la part Sécurité sociale) et la CMU complémentaire (prise en charge de la part supplémentaire). Par la suite le plafond de la CMU de base va se détacher de celui fixé pour la complémentaire et augmenter plus fortement.

7 Pour chacune de ces prestations, des montants forfaitaires de prise en charge sont légalement définis. Un devis préalable établi par le professionnel de santé doit être présenté à l’assurance maladie. Celui-ci vise à informer le patient du montant pris en charge dans le cadre du dispositif et, par conséquent, de sa participation financière éventuelle au coût du traitement et/ou de l’appareillage.

8 Évoquant le dispositif de la CMU, Frédéric Pierru constate comme moi : « L’architecture fournit son armature au dispositif de libéralisation du secteur : le bénéficiaire de la CMU, en effet, a le choix, pour ce qui est de la gestion des soins relevant de la couverture universelle (le “panier de soins”), de s’adresser à la CPAM, à une mutuelle ou à un assureur. » L’implication des assurances privées dans le domaine de la couverture santé est analysée par l’auteur comme s’articulant au projet de « refondation » du MEDEF : « Le pragmatisme patronal permet de faire d’une pierre “sociale” (au moins) trois coups néo-libéraux : l’existence d’un “filet de sécurité” pour les plus démunis pourra être invoquée à chaque vague de déremboursements ; la contribution financière des assureurs au dispositif leur permet de se départir de la mauvaise image du “sélectionneur de risques”, intéressé seulement par les jeunes actifs bien portants ; la réforme banalise l’idée de la mise en concurrence des caisses d’assurance maladie. » Pierru Frédéric, « Le patronat prend de l’assurance », inMas Bertrand, Pierru Frédéric, Smolski Nicole et Torrielli Richard, L’hôpital en réanimation, Bellecombe-en-Bauges, Éditions du Croquant, 2011.

9 Le plafond pour la CMU de base, au 1^er septembre 2015, est fixé à 9 601 euros par an.

10 Le plafond pour la CMU complémentaire, au 1^er juillet 2015, est fixé à 8 645 euros par an pour une personne seule. Il est majoré de 50 % de son montant pour la deuxième personne vivant au foyer, puis de 30 % de son montant initial pour les troisième et quatrième personnes et enfin de 40 % du plafond de base par personne supplémentaire à partir de la cinquième personne.

11 L’aide complémentaire santé (ACS) – créée dans le cadre de la loi du 13 août 2004 à effet du 1^er janvier 2005 – initialement dénommée crédit d’impôt, consiste en une aide financière pour l’acquisition d’un contrat d’assurance maladie complémentaire de santé individuel. Au 1^er juillet 2015, cette aide s’adresse aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 35 %.

12 Cette formule du crédit d’impôt correspond à celle de l’impôt négatif développé, au début des années 1960, par Milton Friedman. L’impôt négatif est une aide financière allouée sous différentes formes (allocation universelle, soutien aux bas salaires, etc.) mais essentiellement axé sur la lutte contre la pauvreté.

13 Les données chiffrées présentées ici proviennent du site du fonds CMU.

14 En effet, jusqu’alors les logiques d’assurance et d’assistance, participant de la protection sociale, relevaient d’organismes différents.

15 La politique de protection sociale fondée sur l’assistance constitue une des caractéristiques de l’État libéral idéal-typique décrit par Gøsta Esping-Andersen, ^{op. cit.} De même, pour Numa Murard (La protection sociale, Paris, La Découverte, 2004) l’assistance est le seul mode d’intervention compatible avec la logique libérale.

16 Cette mesure est, en quelque sorte, une version réactualisée du ticket modérateur d’ordre public de 1979 abrogé en 1981.

17 Ce dispositif conduit chaque bénéficiaire de plus de 16 ans à choisir un médecin traitant (généraliste). De plus, le patient doit consulter en premier lieu son médecin traitant avant de consulter un spécialiste (à défaut, le taux de remboursement de la consultation est minoré).

18 Le cabinet de consultants à l’origine de ce rapport – le groupe BPI : « conseil en stratégie de changement » – est l’entreprise qui, en 2004, absorbe la société de conseil de Bernard Brunhes (Bernard Brunhes consultants créée en 1987), dont il devient le vice-président (2005). Brunhes est décédé en septembre 2011.

19 Kaisergruber Danielle (dir.), Les services publics changent : comment ? étude sociologique de l’assurance maladie, Paris, Les cahiers Bernard Brunhes, Les publications du groupe BPI, n^o 16, juin 2006.

20 Curieusement, les auteurs de cette étude sociologique semblent ignorer la définition de la « relation de service » proposée par Erving Goffman, i. e. une relation fondée sur le choix du « réparateur » et le versement d’honoraires (Goffman Erving, Asiles. Études sur la condition sociale des malades mentaux, Paris, Les Éditions de Minuit, 1968, p. 380-383), sans quoi ils auraient sûrement, en bons sociologues, réfléchi à l’incongruité de leur affirmation et souscrit à ce qu’écrit Jean-Marc Weller : « Les prestations sociales délivrées par une caisse de Sécurité sociale ne relèvent pas du modèle de la relation de service ; et prétendre l’inverse, comme l’entendent un certain nombre de responsables, n’est rien d’autre qu’un abus. Car les usagers n’ont le choix ni de l’administration à qui s’adresser, ni du type de prestations à recevoir. » Weller Jean-Marc, L’État au guichet. Sociologie cognitive du travail et modernisation administrative des services publics, Paris, Desclée de Brouwer, 1999, p. 223.

21 Kaisergruber Danielle, op. cit., p. 26. Toutefois, dans cette partie de l’étude, il n’est fait mention d’entretiens « qu’avec des responsables d’organisme et des membres de conseils d’administration ».

22 Ibid., p. 27.

23 Ibid., p. 87. Cette fois, les auteurs de l’étude, en imputant une vocation d’assistance aux militants sociaux des débuts de la Sécurité sociale, ont oublié d’être historiens.

24 Ibid., p. 27.

25 Ibid., p. 87.

26 Cette représentation du fraudeur est récurrente et circule dans de nombreux organismes confrontés à des populations différentes. L’intérêt de celle-ci étant qu’elle dessine des profils caractéristiques d’usagers. Ces visages de « profiteurs » du système sont associés à un type précis de « grosse cylindrée ». à la figure du Rom ou de « gens du voyage » correspond la Mercedes. Quant à celle du jeune d’origine maghrébine ou africaine, habillé avec des vêtements « de marque » et disposant des objets à la mode (téléphone portable, casque audio, etc.) grâce à l’économie parallèle, c’est la BMW.

27 En tout état de cause, les prestations de la CMU ne contiennent aucun versement d’argent à l’usager. Il s’agit d’une couverture sociale permettant au mieux de bénéficier gratuitement de l’accès aux soins et de ne pas avoir à régler les honoraires aux professionnels de santé.

28 Il est vrai que Bernard Brunhes figure dans la composition du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dont le rapport publié en janvier 2004 constituait déjà une entreprise de légitimation de la réforme engagée (voir chap. i).

29 Cette structure se substitue à l’ancienne Direction du contentieux.

30 Les comptes de la Sécurité sociale, rapport de juin 2014.

31 Spire Alexis, Accueillir ou reconduire. Enquête sur les guichets de l’immigration, Paris, Raisons d’agir, 2008.

32 Extrait du communiqué de presse de la CNAMTS du 26 janvier 2007.

33 « Lutte contre les abus et les fraudes : résultats 2007 et programme 2008 », communiqué du 6 décembre 2007 : site Internet Le portail de la Sécurité sociale.

34 Avec la mise en place de la protection universelle maladie (PUMA) au 1^er janvier 2016, le maintien de droit aux prestations en nature disparaît.

35 Références CMU. La lettre du fonds de financement de la couverture maladie universelle, n^o 39, avril 2010.

36 Loi n^o 93-1027 du 24 août 1993 relative à la maîtrise de l’immigration et aux conditions d’entrée, d’accueil et de séjour des étrangers en France.

37 Les conditions de séjour en France des seconds sont plus souples. à la différence de ce qui prévaut pour les non-Européens, le titre de séjour n’est pas exigible, une pièce d’identité suffit.

38 Circulaire ministérielle DSS/AAF n^o 95-11 du 17 février 1995, ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville. Application de l’article 36 de la loi n^o 93-1027 du 24 août 1993 relative à la maîtrise de l’immigration et aux conditions d’entrée et de séjour des étrangers en France et de ses décrets d’application.

39 Par exemple, dès la fin de l’année 2000, le conjoint d’un assuré français ou d’un ressortissant européen peut bénéficier à titre d’ayant droit de l’assurance maladie, et ce, quelle que soit sa nationalité.

40 Point CMU, n^o 73, 2 août 2007.

41 Directive communautaire 2004/38/CE du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 relative au droit des citoyens de l’Union et des membres de leurs familles de circuler et de séjourner librement sur le territoire des États membres, p. 2.

42 Ibid., p. 3.

43 Ibid., p. 5.

44 Ibid., p. 8.

45 Créé en mai 2001, le portail de la Sécurité sociale est piloté par la direction de la Sécurité sociale, en collaboration avec les caisses nationales de sécurité sociale : [http://www.securite-sociale.fr/].

46 Loi relativement infructueuse qui n’empêche pas ceux-ci d’entrer dans le pays et que le gouvernement de Nicolas Sarkozy va durcir en ordonnant l’expulsion de nombreux campements Roms (dont certains dans le département de notre enquête). Alors que la gauche, à l’époque dans l’opposition, condamne cette politique, force est de constater que suite à l’élection de François Hollande (parti socialiste) en 2012, Manuel Valls (ministre de l’Intérieur) va poursuivre la même politique. Plus, il déclare en 2013 que les Roms, en majorité ne s’intégrant pas, ont « vocation » à retourner chez eux. Fassin Éric, Fouteau Carine, Guichard Serge et Windels Aurélie, Roms et riverains. Une politique municipale de la race, Paris, La Fabrique, 2014.

47 En 2012, leur nombre est passé à 252 437.

48 Intervention de Roselyne Bachelot au Sénat, audition devant la Commission des finances en juin 2010 à propos de l’AME.

49 Rappelons que le plafond de l’AME est alors fixé à 634 euros par mois.

50 Il sera désormais nécessaire de demander à la Caisse d’assurance maladie un agrément préalable pour des « soins hospitaliers coûteux ». De plus, seront exclus des prestations prises en charge, dans des conditions restant à préciser, « les actes, produits et prestations dont le service médical rendu est considéré faible ou peu important ou lorsqu’ils ne sont pas destinés directement au traitement ou à la prévention d’une maladie ». Un nouveau décret, en date du 17 octobre 2011, parmi les restrictions du « panier de soins », exclut la prise en charge des dépenses relatives à la procréation médicalement assistée (PMA). Par ailleurs, le montant des « soins hospitaliers coûteux » est fixé à 15 000 euros (les frais d’hospitalisation à la journée avoisinent fréquemment les 1 000 euros et, suivant la spécialité, peuvent atteindre 1 500 [chirurgie] voire 2 000 euros [réanimation]).

51 [Claudegoasguen.typepad.com/claude_goasguen/2010/09/sans-papiers-et-ame-/urgenteréforme.html], consulté le 8 mars 2012.

52 Rapport d’information de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale sur la lutte contre les fraudes, juin 2011.

53 La Cour des comptes évalue elle aussi entre 2 à 3 milliards la fraude aux prestations sociales des usagers (RSA, allocations familiales, arrêt maladie). Cependant, elle précise que sur ce montant présumé, 467 millions d’euros sont effectivement détectés et récupérés en grande partie, « Comment l’UMP instrumentalise la fraude sociale », article publié dans Médiapart, 23 juin 2011.

54 Selon Dominique Tian : « Entre 10 % et 12 % d’entreprises sont en infraction et entre 5 % à 7 % de salariés ne sont pas déclarés. »

55 Loi n^o 93-1027 du 24 août 1993 relative à la maîtrise de l’immigration et aux conditions d’entrée, d’accueil et de séjour des étrangers en France.

56 Il est intéressant de noter que lorsque la CMU est mise en place sur le département concerné, il est créé un service chargé de la gestion du dispositif. Le fait le plus remarquable est que le service en question devient le seul à même de diffuser les instructions sur la législation relative à la CMU et son application, alors que la fonction d’élaboration des notes d’instruction internes incombait jusqu’alors au service de la documentation technique. Autrement dit, là aussi, nous assistons à une distinction de ce qui relève de l’assistance et de l’assurance.

57 Dans son rapport Les Roms que l’Europe laisse à la porte, la responsable de la mission banlieue de Médecins du Monde écrit : « Les 9 premiers mois de 2007 ont vu toutes les situations se côtoyer : des Roumains obtenaient sans souci la CMU comme tous les autres Européens, d’autres dans une autre CPAM n’obtenaient carrément aucune couverture maladie, ni AME ni CMU, enfin dans d’autres, seule l’AME leur était délivrée. »

58 33 958 au 30 janvier 2007 pour un total de 135 250 pour l’ensemble de l’Île-de-France.

59 16,8 % d’augmentation entre 2006 et 2007, quand pour le département arrivant en deuxième position la croissance de l’AME n’est que de 9,1 %.

60 Pour l’anecdote, la convention est dénoncée par l’association suite à la mise en œuvre en mars 2011 d’un droit d’entrée de 30 euros pour chaque bénéficiaire de l’AME. Après coup, ce fait symbolise l’inéluctable rupture de l’accord par l’association. Compte tenu du profond désaccord qu’elle manifeste à l’égard de ce droit d’entrée, il est impensable qu’elle se résolve à gérer en lieu et place de la CPAM ce droit d’entrée.