1 Bien que le financement de la CMU complémentaire ait connu un transfert de charge progressif et important des dotations de l’État vers les contributions des organismes complémentaires qui supportent depuis 2009 l’essentiel des dépenses liées à ce dispositif.

2 Bourdieu Pierre, Sur l’État. Cours au Collège de France, 1989-1992, Paris, Raison d’agir/éditions du Seuil, 2012, p. 243.

3 En France, les assurances privées, dont les techniques de calcul ont servi de modèle pour la couverture du risque accident du travail (1898), n’ont jamais, par le passé, fait ombrage aux autres logiques de protection sociale. Pour autant, peut-on considérer que cela est immuable ? Les mutuelles, quant à elles, sont, depuis la montée en charge du régime général de Sécurité sociale, reléguées à la prise en charge de certaines catégories ou secteurs professionnels particuliers et à la prise en charge de la part complémentaire des dépenses de santé. Si elles sont, aujourd’hui, encore minoritaires dans le modèle de protection sociale français, elles comptent parmi les institutions agissantes dans la prise en charge des frais médicaux. De plus, la mutualité et/ou les assurances privées peuvent dans des modèles de Sécurité sociale étrangers – ou par le passé en France – avoir ou avoir eu des champs d’intervention plus importants dans la protection maladie des populations. Par ailleurs, les changements entraînés par les réformes, dès lors qu’ils donnent lieu à une « redistribution des cartes » entre organismes participant de la couverture maladie, débouchent sur de nouveaux rapports de force, lesquels se traduisent par un infléchissement de l’État social.

4 Simmel Georg, Les pauvres, Paris, PUF, 2002.

5 Castel Robert, Les métamorphoses de la question sociale, op. cit., p. 60.

6 À la fin du XIII^e siècle, les pauvres représentent 13 % de la population.

7 Castel Robert, Les métamorphoses de la question sociale, op. cit., p. 118.

8 Ibid., p. 121.

9 Ibid., p. 139.

10 L’une des figures emblématiques du vagabond est représentée, depuis le XVI^e siècle, par les Tziganes, gitans et autres « bohémiens » dont le nomadisme résulte d’une absence d’intégration dans la culture autochtone. Ces mêmes populations ainsi que l’appartenance communautaire seront centrales dans le chapitre v.

11 Ibid., p. 162.

12 Geremek Bronislaw, La potence ou la pitié. L’Europe et les pauvres, du Moyen Âge à nos jours, Paris, Gallimard, 1987.

13 Hoggart Richard, La culture du pauvre, Paris, Les éditions de Minuit, 1970.

14 Foucault Michel, Histoire de la folie à l’âge classique, Paris, Gallimard, 1972.

15 Le financement est assuré par un impôt spécial : le « droit des pauvres ».

16 Article 21 de la Déclaration des droits de l’homme du 24 juin 1793.

17 Pinell Patrice, « Champ médical et processus de spécialisation », Actes de la recherche en sciences sociales, n^o 156-157, 2005, p. 11.

18 Ibid., p. 4-36.

19 Bec Colette, L’assistance en démocratie, Paris, Belin, 1998, p. 30.

20 La généralisation de l’instruction à tous les enfants sera obtenue par les lois sur l’obligation scolaire (1882). Jusqu’ici l’Église détenait le monopole sur l’éducation scolaire.

21 Bec Colette, Assistance et République. La recherche d’un nouveau contrat social sous la III^e République, Paris, Les éditions de l’atelier, 1994, p. 115.

22 Ibid.

23 Topalov Christian (dir.), Laboratoires du nouveau siècle. La nébuleuse réformatrice et ses réseaux en France, 1880-1914, Paris, Presses de l’EHESS, 1999, et tout particulièrement, en introduction de cet ouvrage, Topalov Christian, « Les “réformateurs” et leurs réseaux : enjeux d’un objet de recherche », p. 11-58.

24 Le CSAP réunit des fonctionnaires, des parlementaires, des réformateurs et un nombre important de médecins.

25 Topalov Christian, « Langage de la réforme et déni du politique. Le débat entre assistance publique et bienfaisance privée, 1889-1903 », Genèses, n^o 23 : « Histoire politique, histoire du politique II », 1996, p. 30-52.

26 Cette forme de contrôle a été observée et analysée à la Caisse d’allocations familiales par Vincent Dubois, dans le cadre du dispositif du revenu minimum d’insertion. Dubois Vincent, « Le paradoxe du contrôleur », Actes de la recherche en sciences sociales, n^o 178, 2009, p. 28-49.

27 Bec Colette, L’assistance en démocratie, op. cit., p. 51.

28 Sayad Abdelmalek, « Immigration et “pensée d’État” », Actes de la recherche en sciences sociales, n^o 129, 1999, p. 5-14.

29 Bec Colette, Assistance et République, op. cit., p. 197.

30 Ibid., p. 207.

31 Bec Colette, La sécurité sociale. Une institution de la démocratie, Paris, Gallimard, 2014, p. 47.

32 Le mouvement mutualiste constitue une forme de solidarité qui préexiste à la création de la Sécurité sociale. Du reste, le mutualisme sera très impliqué lors de l’instauration des premières assurances sociales en 1930. Toutefois, si les mutuelles incarnent un modèle de protection sociale frappé du sceau de la solidarité et financé par des cotisations, il ne s’agit pas encore de la logique des assurances sociales.

33 Ewald François, L’État-providence, Paris, Grasset, 1986.

34 Bec Colette, Assistance et République, op. cit., p. 77.

35 Bec Colette, L’assistance en démocratie, op. cit., p. 43.

36 Il va se concrétiser en 1933 dans un texte de loi qui constitue l’acte de reconnaissance politique de la coopération entre secteurs public et privé.

37 Hatzfeld Henri, Du paupérisme à la Sécurité sociale 1850-1940, Nancy, PUN, 2004.

38 Bec Colette, Assistance et République, op. cit., p. 222-227.

39 Cité ibid., p. 207.

40 La Confédération générale du travail unitaire (CGTU) est l’héritière des comités syndicalistes révolutionnaires fondés en 1920 au sein de la Confédération générale du travail (CGT) pour s’opposer à la direction jugée réformiste. La CGTU regroupe à la fois des anarchistes, des communistes et des syndicalistes révolutionnaires. Lorsqu’elle se rapproche du parti communiste français, cela provoque le départ des anarchistes. De cette scission de la CGTU, en 1926, naît la CGT syndicaliste révolutionnaire (CGTSR), qui sera interdite en 1939. En 1936, suivant la stratégie mise en place par le communisme international afin de lutter contre le fascisme, la réunification de la CGTU et de la CGT a lieu.

41 Hatzfeld Henri, op. cit., p. 145.

42 Ibid., notamment p. 142-154.

43 J’analyserai, dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie, certains dispositifs procédant de cette même logique.

44 Boltanski Luc, Les cadres. La formation d’un groupe social, Paris, Les Éditions de Minuit, 1982.

45 Castel Robert, Les métamorphoses de la question sociale, op. cit.

46 Comme on l’a vu, ce projet ambitieux a rencontré des résistances de part et d’autre. Cela conduira les dirigeants de la Sécurité sociale à procéder à une série d’ajustements que je ne développerai pas dans ce travail mais qui peuvent être synthétisés ainsi : mise en place de régimes particuliers pour satisfaire aux revendications de certaines professions et maintien des régimes spéciaux.

47 L’ambivalence de la CMU s’explique par le fait que ce dispositif va s’encastrer dans un modèle façonné par les assurances sociales, tandis que pour une large part les conditions d’attribution aux usagers les plus démunis reposant sur des conditions de ressources ne manquent pas de réactiver la logique de l’assistance.

48 J’utilise la notion de conversion dans le sens donné par Charles Suaud (Suaud Charles, La vocation : conversion et reconversion des prêtres ruraux, Paris, Les éditions de Minuit, 1978) : phénomène fait à la fois de luttes collectives (menées dans le champ de l’état social) et de conversions individuelles des agents de l’institution pour s’adapter aux conditions objectives nouvelles (de l’exercice des missions de l’assurance maladie).

49 Bezes Philippe, Réinventer l’État, op. cit.

50 Rappelons que les caisses de Sécurité sociale (à l’exception des caisses nationales) sont des organismes de droit privé exerçant une mission de service public.

51 Foucault Michel, Dits et écrits, t. II : 1976-1988, Paris, Gallimard, 2001.

52 Supiot Alain, La gouvernance par les nombres. Cours au Collège de France, 2012-2014, Paris, Fayard, 2015, p. 376-377.

53 Michel Dreyfus analyse ainsi le recours au paritarisme au sein de la Sécurité sociale : « Ce réaménagement du système revient à évincer la CGT de la position hégémonique qu’elle occupait depuis 1947 : des alliances deviennent possibles entre les représentants du patronat et ceux des autres organisations syndicales. C’est exactement ce qui se passera jusqu’en 1995, au profit de Force ouvrière. » Dreyfus Michel, Liberté, égalité, mutualité. Mutualisme et syndicalisme, 1852-1967, Paris, Les Éditions de l’Atelier, 2001, p. 168-169.

54 Catrice-Lorey Antoinette, Dynamique interne de la Sécurité sociale, Paris, Economica, 1982, p. 35-50.

55 Sans compter la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) créée en 1996 au taux de 0,5 %.

56 Pierru Frédéric, Hippocrate malade de ses réformes, Bellecombe-en-Bauges, Éditions du Croquant, 2007, p. 155-196.

57 La direction de la Sécurité sociale (DSS) assure la tutelle des organismes de sécurité sociale, que ce soit les caisses du régime général, les caisses du régime de base des professions indépendantes autres qu’agricoles, ou les caisses des régimes spéciaux. Elle participe également à la surveillance des organismes de protection complémentaire et de la mutualité.

58 Ibid., p. 168.

59 Ibid., p. 169.

60 Autrement dit, l’enquête présentée ici offre à voir, une décennie plus tard, une partie du travail d’essaimage réalisé par ce que Patrick Hassenteufel et ses collègues ont nommé les « gestionnaires du social » (Hassenteufel Patrick et al., Une nouvelle élite du Welfare. Sociologie des sommets de l’État en interaction, Paris, MIRE, 1999). Dans le chapitre suivant seront analysés les dispositifs de formation de l’assurance maladie et, en particulier, ceux destinés respectivement aux futurs agents de direction (EN3S) et aux futurs cadres managers (Performance).

61 Duval Julien, « Une réforme symbolique de la Sécurité sociale », Actes de la recherche en sciences sociales, vol. 143, n^o 1, 2002, p. 53-67, ici p. 54-56.

62 Néanmoins, comme le souligne Julien Duval, il est possible d’opter pour une autre grille de lecture consistant à lire le déficit comme le besoin de financement de la Sécurité sociale, Duval Julien, Le mythe du « trou de la Sécu », Paris, Raison d’agir, 2007.

63 Malgré des dépenses de santé en augmentation régulière, en 2003, parmi les trente pays de l’OCDE, la France occupe la sixième place, pour le niveau des dépenses de santé en pourcentage du PIB (10,1 %), à 1,3 point au-dessus de la moyenne de l’OCDE. Elle est toutefois précédée dans le classement par : les États-Unis (15 %), la Suisse (11,5 %), l’Allemagne (11,1 %), l’Islande (10,5 %) et la Norvège (10,3 %). En 2013, La France se classe toujours sixième (10,9 %) derrière les États-Unis (16,4 %), les Pays-Bas (11,1 %), la Suisse (11,1 %), la Suède (11 %) et l’Allemagne (11 %) ; la moyenne OCDE est à 8,9 %. Au début des années 1990, les dépenses de santé représentaient en France 8,6 % du PIB et la plaçaient au même niveau que l’Allemagne et le Danemark et juste au-dessus de la Suède (8,4 %) et de la Suisse (8,3 %). En tête du classement se retrouvent les États-Unis (11,9 %) et le Canada (9 %).

64 Dont certains se positionnent plutôt à gauche.

65 Il s’agit d’un document réalisé par Raymond Soubie, Marie-Laure Lagardère et Christine Meyer sous couvert du commissariat général au Plan.

66 À propos de cette réforme, l’un des jeunes inspecteurs de l’IGAS assurant une partie de la formation en vue de la préparation au concours du Centre national d’études supérieures de la Sécurité sociale (CNESSS) en 1997 nous a appris que le contenu de la réforme de 1995 reprenait un grand nombre de points de la réforme proposée par le parti socialiste.

67 Du 24 novembre au 15 décembre 1995, d’importants mouvements de grève contre le plan Juppé sur la réforme des retraites et de l’assurance maladie se sont déroulés dans la fonction publique et le secteur privé. Devant l’ampleur de la mobilisation, le gouvernement Juppé devra renoncer à la réforme des régimes spéciaux de retraite. Laquelle finira par être mise en œuvre, malgré les grèves et les manifestations, en 2007, sous le gouvernement Fillon.

68 Cette alliance qui codirigeait la caisse nationale d’assurance maladie (CNAMTS) depuis 1967 s’était constituée au moment de la réforme Jeanneney (1967) pour « neutraliser » la majorité syndicale détenue par la CGT dans les CPAM depuis 1945. Cf. Moynot Jean-Louis, « Ombres et limites de l’étatisme dans les syndicats : l’exemple de la Sécurité sociale » Critiques de l’économie politique. Les limites de l’État. Questions sur les politiques économiques, n^o 21, 1982, p. 131-148 ; Dreyfus Michel, op. cit., p. 168-169.

69 Palier Bruno, op. cit., p. 245-256 ; Duval Julien, Gaubert Christophe, Lebaron Frédéric et al., Le décembre des intellectuels, Paris, Liber/Raisons d’agir, 1998.

70 Cité inPalier Bruno, op. cit., p. 253-254.

71 Sur cette même question, nous renvoyons à Hassenteufel Patrick et Pierru Frédéric, « De la crise de la représentation à la crise de la régulation de l’assurance maladie », inKervasdoué Jean de (dir.), La crise des professions de santé, Paris, Dunod, 2003, p. 101-104. Outre les éléments abordés ici, les auteurs y traitent également de dispositifs complémentaires participant du renforcement de la tutelle de l’État : la mise en place de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES) et des agences régionales de l’Hospitalisation (ARH). Ces dernières vont être remplacées, en 2010, par les agences régionales en Santé (ARS), dont il va être question plus loin dans ce chapitre.

72 L’article 34 de la Constitution comporte désormais l’ajout suivant : « Les lois de financement de la Sécurité sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent ses objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique. »

73 Dans le Code de la Sécurité sociale, le livre I (Généralités, dispositions communes à tout ou partie des régimes de base) consacre le chapitre i^er bis du titre I (Généralités) aux lois de financement de la Sécurité sociale.

74 Supiot Alain, La gouvernance par les nombres, op. cit., p. 228.

75 Avant les transformations développées dans ce travail, l’intervention de l’État consistait dans le renflouement des branches déficitaires, après application de la compensation inter-régimes – forme de solidarité financière entre régimes obligatoires de Sécurité sociale (loi de décembre 1974).

76 Duval Julien, Le mythe du trou de la sécu, op. cit.

77 Le régime général, la Mutualité sociale agricole (MSA), le Régime social des indépendants (RSI).

78 Il a depuis rejoint un groupe d’assurance, à l’instar de nombre d’acteurs importants ayant œuvré en faveur de ces réformes, dont la trajectoire est marquée par un transfert du champ des assurances sociales vers celui des assurances privées.

79 Sans anticiper sur la partie relative à la Couverture maladie universelle (CMU), il faut rappeler que c’est avec l’entrée en vigueur de la CMU complémentaire (2000) que les organismes complémentaires sont, tout d’abord, devenus légitimes pour gérer la couverture complémentaire des désaffiliés, aux côtés de l’assurance maladie, dans le cadre de ce dispositif financé par l’État. Ce premier pas va avoir pour prolongements l’entrée des organismes complémentaires dans des instances de pouvoir chargées d’appliquer la réforme de l’assurance maladie : Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (2003), union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOC) (2004). Leur rôle est revisité dans les propositions du rapport élaboré par Jean-François Chadelat (2003) – nommé, la même année, directeur du fonds de financement de la CMU complémentaire – dans lequel l’auteur réunit « assurance maladie obligatoire » (actuelle assurance maladie) et « assurance maladie complémentaire » (organismes complémentaires) dans une « assurance maladie généralisée ». J’y reviens en détail dans ce chapitre.

80 En 2001, le MEDEF (organisation patronale) refusait de siéger dans les CA de la Sécurité sociale. L’année 2004 marque son retour au sein du CA de la CNAM.

81 Castel Robert, Les métamorphoses de la question sociale, op. cit.

82 En 1999, la cotisation patronale maladie représente 28,1 % du financement de la protection sociale, en 2003 elle est descendue à 12,8 %. La différence est compensée par l’État, autrement dit par l’impôt.

83 Bourdieu Pierre et Boltanski Luc, « La production de l’idéologie dominante », Actes de la recherche en sciences sociales, n^o 2-3, 1976, p. 3-73.

84 Ibid., p. 10.

85 [http://www.securite-sociale.fr/institutions/hcaam/hcaam.htm].

86 Ainsi, les ARS remplacent les agences régionales de l’hospitalisation (ARH), créées en 1996 avec le statut de groupements d’intérêt public. Elles remplacent aussi d’autres institutions en reprenant tout ou partie de leurs attributions (Directions régionales des affaires sanitaires et sociales [DRASS] et les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales [DDASS]). Elles reprennent également les missions des groupements régionaux de santé publique et les missions régionales de santé. Enfin, elles remplacent les organismes de Sécurité sociale suivants : les unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) et les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM).

87 Esping Andersen Gøsta, Les trois mondes de l’État-providence, op. cit.

88 Nous mettons ici le terme « État-providence » entre guillemets compte tenu que la version originale utilise celui de welfare State (État de bien-être).

89 Dreyfus Michel, Liberté, égalité, mutualité, op. cit., p. 153-161.

90 « De ces négociations ressort un compromis : la mutualité reconnaît formellement la Sécurité sociale ; en contrepartie, elle obtient le droit de gérer certains de ses organismes. Très vite, les grandes mutuelles de la Fonction publique (MGEN, MGPTT) s’investissent dans ce champ. De plus, il est reconnu que désormais, la prévoyance libre et complémentaire à la Sécurité sociale ressort principalement du domaine de la mutualité. Entériné par le ministre du Travail, ce compromis représente une première étape dans la normalisation des rapports entre la Sécurité sociale et la mutualité. » Ibid., p. 155.