1L’analyse des contours de la population sans-abri et de ses difficultés de santé permet de préciser les problématiques rencontrées par ce public. Pour répondre à ces dernières, l’urgence s’est historiquement imposée comme mode d’action privilégiée dans la prise en charge de ces populations, à la fois au sein du secteur social et du secteur sanitaire.

Les publics sans-abri : des difficultés de santé spécifiques ?

Les sans-abri : entre représentation, statistiques et réalités

2Au sens strict, l’expression sans-abri désigne

« les personnes qui ne disposent d’aucun lieu couvert pour se protéger des intempéries (pluie, froid). Elle s’applique aux personnes qui dorment à l’extérieur (dans la rue, dans un jardin public) ou qui occupent un abri de fortune comme un hall de gare, un centre commercial, une cave, une cage d’escalier. Dans le langage commun, une personne qui effectue des va-et-vient entre la rue et les centres d’hébergement est souvent considérée comme sans-abri. Cette perception est particulièrement appropriée au cas des personnes hébergées dans des centres d’urgence fermés en journée. Elles disposent alors d’un lit pour la nuit, mais sont contraintes de passer la journée à l’extérieur1 ».

3La notion de sans-domicile-fixe, plus large que celle de sans-abri, renvoie aux personnes privées d’une résidence fixe. « Elle inclut les personnes qui vont d’un hébergement à un autre sans jamais faire l’expérience de la rue et repose moins sur le critère de l’habitat que sur celui de la précarité du statut d’occupation2. » Toutefois ces notions demeurent polysémiques et désignent des réalités bien différentes, tant du point de vue des représentations, que des statistiques et des parcours de vie.

4Dans les discours médiatiques, deux représentations sociales des personnes sans-abri cohabitent. La première perception de l’homme en errance affirme son statut de victime de la précarité généralisée. Dans une conjoncture où tout individu est confronté à l’incertitude de sa position sociale, les discours médiatiques ont tendance à se référer à l’insécurité et à la vulnérabilité de l’ensemble de la population. En ce sens, la figure du sans-abri représente la dimension négative des « mutations de notre modernité déclinante3 ». Cette image selon laquelle le fait de tomber dans l’errance peut « arriver à tout le monde cohabite dans les discours médiatiques, avec la représentation du sans-abri présentant des prédispositions à la marginalité et un destin individuel explicatif de sa situation de grande précarité4 ». Cette distinction n’est pas sans rappeler celle mise en évidence par Robert Castel entre le « bon » et le « mauvais » pauvre. Historiquement, les catégories des pauvres honteux et des mendiants valides apparaissent à partir des xi^e et xii^e siècles, époque où le social-assistanciel prend dans l’Occident chrétien « une configuration déjà complexe où on peut lire les principaux traits d’une politique d’assistance moderne5 ». Le double critère de la domiciliation et de l’incapacité de travailler est alors posé comme condition pour bénéficier d’une prise en charge durant l’Ancien Régime. Les dispositifs d’assistance tentent de s’adapter au défi du vagabondage. Les bons pauvres sont ceux dont l’incapacité à travailler ne pose pas de problème de principe. Ils sont les clients potentiels du système social-assistanciel. En revanche, les mauvais pauvres sont ceux qui ne travaillent pas, alors qu’ils sont bel et bien en capacité de travailler. Ils apparaissent sous la figure de l’indigent valide. La situation du vagabond est l’idéal type de ces indigents valides. Il est le visage du désaffilié par excellence. « Sans aveu », il n’a pas de garant, personne pour témoigner de son identité et de son honorabilité. Doublement en marge des critères de domiciliation et de l’incapacité de travailler, le vagabond apparaît « inutile au monde6 ». Vagabondage et mendicité sont criminalisés et institués en délit7. Si le vagabond d’autrefois a été longtemps visé par une politique étatique répressive, le sans-abri d’aujourd’hui est récemment devenu « une cible emblématique des interventions de l’État en matière de lutte contre l’exclusion8 ». Cependant, les oscillations des politiques publiques entre la répression et la solidarité, représentent un balancier permanent, à l’instar des représentations vis-à-vis des sans-abri qui varient entre l’hostilité et le souci d’hospitalité9.

5Plus généralement, les responsables de l’ordre public et de l’assistance sont confrontés à d’importantes difficultés pour définir, classer et dénombrer les errants et les pauvres10. Depuis la fin des années 1990, les statistiques et les études les concernant se sont multipliées en France et plus généralement en Europe. Toutefois, elles s’appuient sur un ensemble de définitions variées. Ainsi, les enquêtes INSEE comptabilisent les personnes bénéficiaires des services d’aide et dénombrent un total de 141500 personnes sans domicile en France métropolitaine début 201211. La même année, la Fondation Abbé Pierre dénombre au total plus de 685000 personnes privées de domicile personnel en comptabilisant, dans son rapport annuel sur le « mal logement12 », les personnes sans-domicile-fixe, celles qui sont hébergées chez des tiers faute d’autres solutions, celles qui vivent à l’année en camping ou dans des habitats de fortune (cabane, construction provisoire, etc.) et celles hébergées en résidence sociale ou en chambre d’hôtel.

6Selon la définition retenue, le nombre de personnes identifiées comme sans-domicile varie. Il s’agit là d’un enjeu important qui influence directement l’ampleur et l’orientation des politiques sociales relative au sans-abrisme. L’estimation quantitative du nombre de personnes concernées peut être prise entre deux écueils aux yeux du militant13 : trop « petit », il mobilisera peu car la situation des sans-abri ne sera pas perçue comme susceptible d’alerter le plus grand nombre ; trop « grand », le risque est de provoquer la lassitude de l’opinion publique devant un phénomène que l’on ne parvient pas à réduire.

7Malgré la diversité des chiffres existants, deux constantes se dégagent. En premier lieu, on relève une augmentation constante de la population sans-domicile, sous l’effet conjugué des flux migratoires et de la crise économique14. En second lieu, les enquêtes permettent d’identifier plus précisément l’évolution des profils des personnes sans-domicile. Si le public en errance demeure majoritairement masculin, jeune et isolé, quatre types de profil sont en augmentation et en situation de vulnérabilité majorée parmi les personnes sans domicile : les enfants, les familles, les jeunes et les migrants15.

8Afin de cerner le sans-abrisme tant dans son hétérogénéité que dans sa dimension dynamique, « les premières enquêtes argumentées ont insisté sur l’intérêt tout relatif de la simple production de chiffres. Elles ont dépassé la question du nombre pour s’intéresser aux caractéristiques des personnes et à leurs trajectoires16 ». Cette approche permet aussi aux chercheurs de s’accorder sur le fait que les sans-abri ne représentent pas un groupe social homogène distinct du reste de la population. Comme le soulignaient déjà les auteurs de La France invisible17, l’image du clochard marginalisé à l’extrême, qui semble définitivement exclu de toute forme de lien social, ne représente qu’une partie des personnes en difficultés au regard du logement. Le travailleur précaire hébergé en foyer, les cohabitants contraints, les victimes de violences conjugales sont autant d’autres figures, moins visibles, de phénomènes d’exclusion et de précarité liés au logement. Une étude de l’INSEE18 démontre que si seuls un quart des sans-domicile francophones usagers des services d’aide travaillent, 39 % sont au chômage et recherchent un emploi. Seulement 37 % d’entre eux sont inactifs, un terme qui englobe les personnes élevant des enfants, les retraités, les invalides, les demandeurs d’asile ou les sans-papiers n’ayant pas le droit de travailler. Déjà en 2000, lors de ses travaux pour l’INED, François Clanché soulignait l’importance de « ne jamais considérer les populations sans-abri comme des populations coupées du reste de la société de façon nette, mais au contraire, de mettre en lumière d’une part, le continuum de situations qui existent entre les personnes “avec” et “sans” logement et, d’autre part, la rapidité et la fréquence des passages, pour une même personne, entre les situations de logement et de non-logement, dans un sens comme dans l’autre19 ». Cette approche permet de situer les personnes sans domicile comme des acteurs sociaux à part entière. S’ils sont privés de ressources, comme celle du logement, ils n’en restent pas moins capables d’actions rationnelles et de stratégies20 voire de « bricolage21 » pour s’adapter à la difficulté de leur situation. En ce sens, ils sont considérés dans cette recherche comme des « acteurs faibles22 », au sens du concept élaboré par Jean-Paul Payet et Denis Laforgue. Dans l’analyse des processus mobilisateurs mis en œuvre par les personnels hospitaliers, il s’agira notamment d’étudier de quelle manière les stratégies des patients sans-abri sont prises en compte et/ou influencent les démarches des professionnels.

9S’il est vrai que les sans-abri ne composent pas un groupe social homogène distinct de l’ensemble de la population, ils ne présentent pas non plus de pathologies spécifiques, mais rencontrent les mêmes difficultés de santé que la population générale, avec souvent une prévalence plus forte. L’inter-relation entre les situations de précarité et les difficultés de santé n’est plus à démontrer. La précarité peut notamment entraîner de fortes souffrances psychiques et/ou renforcer des troubles mentaux préexistants. De nombreux travaux23 mettent en évidence le lien entre les processus de précarisation et le développement de pathologies.

Des pathologies prévalentes

10Dans l’enquête INSEE de 200124, « 16 % des sans-domicile usagers des services d’aide s’estiment en mauvaise santé, contre 3 % de la population ayant un logement personnel ». 65 % déclarent au moins une maladie chronique ou grave, contre 32 % des personnes ayant un logement personnel. Quelle que soit la maladie physique considérée (hypertension, maladies respiratoires, etc.), la prévalence est toujours plus importante chez les sans-abri que dans l’ensemble de la population. Parmi les maladies le plus souvent déclarées on trouve notamment les migraines et les maladies respiratoires ou digestives.

11Outre ces données nationales déclaratives, d’autres données de morbidité proviennent d’enquêtes réalisées au sein de dispositifs de soins. Ainsi, l’association Médecin du Monde publie tous les ans le rapport de l’Observatoire national de l’accès aux soins des personnes en situation de précarité. Il permet une analyse de l’activité des centres d’accueil et de soins (CASO) offrant des consultations médicales et sociales gratuites. Les personnes sans domicile fixe se distinguent de l’ensemble des consultants des CASO par une prévalence de troubles psychiques (12,7 % contre 9 %), dermatologiques (14,6 % contre 11,8 %) et digestifs (19,7 % contre 18,1 %). Au total, 38 % des personnes sans domicile rencontrées dans les CASO nécessitent un suivi médical à moyen ou long terme (au moins 6 mois). 82 % d’entre elles ne bénéficient pas de couverture maladie (alors que seuls 68 % pourraient théoriquement y prétendre au regard de leur situation). Cette situation est à la fois liée au manque d’information des personnes et à la complexité des parcours administratifs d’accès aux droits25.

Tableau 1. – Prévalence des principaux problèmes de santé physique des sans-abri.

12Ces résultats d’ampleur nationale, basés sur des données déclaratives ou médicalisées, sont biaisés au sens épidémiologique du terme. Ils sélectionnent par définition une frange particulière du public sans-abri : l’enquête de l’INSEE se limite aux usagers des services d’aide et celle de Médecin du Monde concerne les patients des CASO. Les enquêtes épidémiologiques systématiques, valides, non biaisées et publiées dans la littérature scientifique traitant spécifiquement de la santé des personnes sans-abri restent relativement « rares en France, en particulier faute d’un repérage systématique de la situation de logement dans les systèmes d’information en santé26 ». Au regard des rares enquêtes, la tuberculose et le diabète sont parmi les plus étudiées et les mieux connues des pathologies somatiques des personnes sans-abri27. Une littérature scientifique internationale abondante montre une prévalence forte – qui, dans certaines études et dans certains contextes, excède de 16 à 30 fois celle de la population générale pour la tuberculose28 par exemple. Les pathologies mentales et les addictions sont également surreprésentées. Une revue de la littérature anglo-saxonne29 montre que les prévalences de schizophrénie et de psychose dans cette population atteignent des taux 5 à 30 fois supérieurs à ceux de la population générale.

13En France, la grande majorité des données de morbidité des publics sans-abri provient d’enquêtes réalisées dans des dispositifs médico-sociaux spécifiques, tels que le centre d’hébergement et d’assistance aux personnes sans-abri de Nanterre ou les services de type SAMU social localisés dans de nombreuses agglomérations. Si elles sont biaisées d’un point de vue épidémiologique, ces données n’en sont pas moins riches d’enseignement. Elles permettent de dresser le profil sanitaire des personnes sans-abri en contact avec les professionnels chargés de leur apporter soin et assistance. Sur la base de ces travaux et de l’analyse de la littérature scientifique nationale et internationale, le rapport ministériel relatif à la santé des sans-abri en France30 met en évidence les conclusions suivantes : une situation de santé dégradée avec des problématiques cumulées, causées par la vie à la rue elle-même et d’autres maintenues ou aggravées par un recours tardif aux soins.

Un recours tardif aux soins

14L’étiologie du recours tardif aux soins des personnes en situation de grande précarité repose sur diverses analyses explicatives. L’une d’entre elles consiste à souligner l’influence de variables sociales déterminantes dans le rapport de l’individu à sa santé. Les travaux effectués en sociologie sur ce sujet31 ont déjà prouvé que les conduites de soins varient en fonction des conditions de vie, des expériences antérieures et du milieu social d’appartenance. Selon ces différentes variables, les personnes ne possèdent pas le même niveau de connaissance et d’information en santé (notamment sur les maladies, les comportements à risque et l’organisation du système de soins). Elles ne manifestent pas le même rapport aux professionnels du secteur sanitaire et n’accordent pas la même importance aux conduites préventives. Ces éléments jouent globalement à la défaveur des personnes les plus démunies. Parmi celles qui vivent à la rue, le déni ou la négligence des problématiques de santé sont fréquemment constatés par les soignants qui viennent à leur rencontre. Dans le rapport de sa mission France, l’association Médecin du Monde constate combien « la prise en compte des problèmes de santé, lorsqu’on est confronté à des situations quotidiennes extrêmes telles que trouver à manger ou un endroit pour dormir, ne constitue pas forcément une préoccupation prioritaire pour ces populations32 ». La disqualification inhérente aux situations de grande précarité, semble se traduire par celle du corps de ces personnes en souffrance33. Ainsi, il n’est pas rare que « le désinvestissement de soi, la perte de toute ressource, l’absence de domicile où reconstruire son identité, le sentiment de rejet et d’abandon, amène au mépris du corps, ou à l’indifférence34 ». Toutefois ces conduites de santé susceptibles de caractériser le dessein de personnes démunies, sont loin de représenter la cause unique et systématique de leurs recours aux soins tardifs. Une seconde analyse explicative revient à mettre l’accent sur la dimension normative du système de santé et sur son organisation inadaptée aux situations de grande précarité.

Une offre de santé inadaptée ou insuffisante

15De nombreux obstacles entravent l’accès des patients sans-abri aux soins dispensés par les services hospitaliers. Ainsi, il peut être difficile pour la personne en situation de grande précarité de mettre en œuvre l’ensemble des démarches nécessaires à la programmation d’une hospitalisation. Hors urgence, de nombreuses formalités administratives s’imposent. En outre, les malades sans-abri sont généralement mal perçus au sein de l’hôpital moderne, polarisé autour des pathologies qui suscitent un intérêt scientifique dans un mouvement toujours accru de spécialisation médicale. Au sein de ce système de valorisation professionnelle, certaines pathologies apparaissent stigmatisées : comme « les problèmes dermatologiques liés aux conditions de vie des personnes sans domicile (ulcères de pieds et de jambes, poux, gale, mycoses, etc.), la souffrance psychique ou encore les problèmes liés aux conduites d’addiction (alcool, toxicomanies). Il est peu porteur d’un point de vue scientifique de prendre en charge des maladies que l’on pensait disparues avec la modernité, tels [que] les problèmes dus au manque d’hygiène35 » qui peuvent être liés aux conditions de vie à la rue. Par ailleurs, les personnels hospitaliers « partent souvent de l’a priori que les SDF utilisent l’hôpital comme un logement. Une des craintes majeures des soignants est un allongement de la durée d’hospitalisation du fait du manque de prise en charge en aval36 ».

16Pour répondre à certaines de ces difficultés, le dispositif des lits halte soins santé (LHSS) a vu le jour en 2005. Les LHSS visent à offrir une prise en charge sanitaire et sociale ainsi que du repos à des personnes sans domicile fixe qui ne nécessitent pas (ou plus) de prise en charge hospitalière. Cependant, avec 11171 lits répartis sur 114 sites, le rapport d’évaluation du dispositif fait état d’un nombre de places bien inférieur aux besoins pressentis37. Plus d’un tiers des refus ont pour motif le manque de places disponibles. Les délais s’allongent pour pouvoir bénéficier de ce type de prise en charge, contraignant les publics en attente à rechercher des solutions intermédiaires.

17En ambulatoire, les constats ne sont guère plus encourageants. Les consultations en médecine générale ou spécialisée peuvent être difficiles d’accès pour les personnes sans-couverture sociale. Plus généralement, les sans-abri bénéficient rarement du suivi d’un médecin traitant38. De nombreuses enquêtes39 attestent du refus des professionnels libéraux de prendre en charge les patients en situation de précarité. Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) et les centres d’accueil, de soins et d’orientation (CASO), offrent des consultations médicales et sociales gratuites. Ces dispositifs, accueillent les personnes dépourvues de couverture sociale. Mais ils se limitent à la prise en charge de problématiques de santé légère – les pathologies les plus lourdes relevant du traitement des établissements hospitaliers. De plus ils sont parfois discriminants (de nombreuses PASS ne sont pas accessibles aux personnes entrées en France par le biais d’un visa touristique) et ne sont pas ouverts aux heures de gardes (nuit et week-end). Si les maisons médicales de garde assurent des consultations de médecine générale pendant ces horaires, elles ne sont pas accessibles aux personnes démunies et dépourvues de couverture sociale40. Enfin, l’ensemble des dispositifs de consultations impliquent un degré de participation plus ou moins important de la part du patient – pour se rendre sur le lieu, éventuellement prendre rendez-vous, patienter le temps nécessaire en salle d’attente et exposer au professionnel les problèmes de santé rencontrés. Certaines personnes sans-abri n’en ont pas la capacité, lorsque la situation de grande précarité se traduit par une forme de retrait, de « non demande » où l’exclusion sociale et la souffrance psychique entravent les possibilités de démarche participative.

18Dans cette perspective, l’urgence est susceptible de représenter la seule solution d’accès aux soins pour des personnes en situation de détresse majeure. Ouvertes à tous, sans discrimination et en continu, les urgences sont aujourd’hui un des lieux les plus fréquents du premier contact des personnes sans-abri avec le système de soins Les personnes sans-abri « vont avoir recours aux soins hospitaliers essentiellement via le service des urgences lors d’épisodes aigus sur la voie publique : accidents, crises comitiales, etc.41 ». Elles sont souvent ramenées par les pompiers dans un état de crise sanitaire sévère, mais elles peuvent aussi venir d’elles-mêmes pour solliciter des consultations qui auraient pu relever de la médecine ambulatoire ou toute autre forme d’assistance. En effet, la visibilité des services d’urgences et les modalités d’accueil en continu peuvent y attirer les personnes en situation de détresse psycho-sociale. Zaki Laidi relie ces phénomènes à l’incertitude généralisée véhiculée par la société de l’urgence. Il s’agit d’une « inquiétude face à un avenir immédiat frappé d’incertitudes et de risques que l’on ne parvient pas à évaluer soi-même sereinement. Cette incertitude s’accompagne d’une angoisse que l’on va tenter d’apaiser en se rendant dans le seul lieu disponible quand aucun autre n’est ouvert : le service d’urgence42 ». Occasionnellement, des personnes sans-abri s’y rendent pour trouver une réponse à leur souffrance ou à leur besoin d’hébergement. Pour mieux comprendre ces rapports contemporains entre les personnes en situation de grande précarité et les services d’urgences, il est nécessaire d’en détailler les fondements historiques à la fois dans le champ de l’action sociale et de l’action sanitaire.

Genèse de la réponse en urgence

Naissance et limites de l’urgence sociale

19Dans le domaine de l’action sociale destinée aux sans-abri, l’urgence s’est progressivement imposée comme mode de définition et de gestion d’un problème public. Plus précisément, le terme d’urgence sociale recouvre la reconnaissance de deux réalités : la situation d’urgence et l’intervention d’urgence, autrement dit le besoin et la réponse à ce besoin43. La situation d’urgence sociale peut se définir par le danger encouru par une personne. Par exemple l’absence de toit, la faim ou le froid peuvent conduire à une détérioration de la santé, voire à la mort. Une telle situation appelle à la nécessité d’une intervention inconditionnelle qui vise à une attribution immédiate de l’aide en réponse au besoin existant.

20Aux origines, l’urgence sociale à destination des vagabonds est l’apanage des communautés familiales et villageoises, puis des ordres religieux, des dépôts de mendicités (qui suivent une logique plus répressive que charitable) et des associations d’entraide ouvrières. De nos jours, la part de l’urgence sociale la plus connue du grand publique est incarnée par les équipes mobiles du SAMU social. Ce dispositif est né dans les 1990.

21À cette époque, Xavier Emmanuelli, alors médecin-chef du centre d’hébergement et d’assistance aux personnes sans-abri (CHAPSA) de Nanterre est à la recherche de solutions novatrices pour toucher les sans-abri les plus marginalisés. Il s’agit de cibler les personnes qui vivent à la rue et qui n’ont pas accès aux dispositifs d’aide sociale ou de soin. Les équipes du CHAPSA inversent les principes jusque-là utilisés dans la relation d’aide. Prenant appui sur le système de l’urgence médicale, elles visent, non pas à attendre la demande du bénéficiaire, mais à « aller vers » les grands exclus de la capitale. Le terme « SAMU » qui, dans le secteur sanitaire, signifie service d’aide médicale urgente, est ici requalifié en service d’aide mobile d’urgence social.

22Les équipes de maraudes, sillonnent pendant la nuit les rues de Paris pour aller à la rencontre des personnes sans-abri. Ces équipes sont composées d’un infirmier, d’un travailleur social et d’un chauffeur. Elles ont pour mission d’effectuer une évaluation sanitaire et sociale de première intention sur la situation des sans-abri rencontrés pour les orienter au mieux, en fonction de leur état, vers une structure adaptée44. Officiellement créé à Paris en 1993, le SAMU social se développe ensuite dans la plupart des grandes agglomérations françaises (Lyon, Marseille, Bordeaux, Montpellier, Toulouse, etc.). D’autres municipalités procèdent par regroupement d’initiatives associatives. Dans la ville de notre terrain d’étude, les dispositifs de maraudes associent les équipes mobiles du centre communal d’action sociale, de médecins du monde, de la croix rouge et des restaurants du cœur qui se relayent pour assurer des interventions diurnes et nocturnes. De manière générale, l’essor de ces équipes mobiles participe d’un mouvement de professionnalisation de l’ensemble du secteur de l’urgence sociale sur le modèle de l’urgence médicale. Progressivement, les foyers d’hébergement et d’accueil d’urgence font de plus en plus régulièrement appel à des professionnels de santé (infirmiers, médecins) venus exercer leurs fonctions au sein même de ces services sociaux en pratiquant des consultations médicales et soignantes. Par ailleurs, les dispositifs de SAMU sociaux, qui bénéficient de crédits institutionnels, sont adossés aux plates-formes de veille téléphonique « 115 ». Bâties sur le modèle du centre 1545, ces dernières disposent d’une banque de données sur l’urgence sociale (lieux d’hébergement, de restauration, vestiaires, permanences sociales, etc.). Elles réceptionnent les appels des professionnels et des usagers, orientent ces derniers en fonction des disponibilités existantes ou dépêchent auprès d’eux les équipes de maraude.

23En somme, l’action sociale en urgence auprès des sans-abri repose sur quatre piliers institutionnels fondamentaux : les centres d’hébergement, les centres d’accueil de jour, les maraudes de type SAMU social et la plate-forme téléphonique de veille sociale du 115. Cette dernière est légalisée par la loi-cadre de lutte contre les exclusions. Pour les médias, comme pour le grand public, le SAMU social constitue la partie la plus visible de l’urgence.

Figure 1. – Continuum de l’accès au logement instauré par le PARSA.

24Les années 2000 voient la consolidation de l’institutionnalisation de l’urgence46. Cette évolution fait suite à l’initiative de l’association Les enfants de Don Quichotte. Pendant l’hiver 2006-2007 ses militants installent plus de deux-cents tentes sur les berges parisiennes du canal Saint-Martin pour sensibiliser l’opinion publique au sort des sans-abri. Après avoir reçu le soutien de nombreuses personnalités politiques et médiatiques, l’association parvient à attirer l’attention des pouvoirs publics et à inscrire la lutte contre l’exclusion au logement au centre des priorités de l’agenda politique. En janvier 2007, le gouvernement annonce un projet de loi sur le droit au logement opposable (DALO) entrant dans le cadre nouveau d’un plan d’action renforcé en direction des personnes sans-abri (PARSA). Dix mille cinq cents places d’hébergement d’urgence sont transformées en places d’hébergement de stabilisation, alors que trois mille places d’hébergement d’urgence généralistes sont maintenues. Les centres de stabilisation sont ouverts 24 heures sur 24, toute l’année et ne présentent aucune limitation de durée de séjour, contrairement aux hébergements d’urgence traditionnellement attribués à la nuitée. Leur création participe à l’instauration d’un continuum visant l’accès à un logement définitif par pallier successif.

25Le droit au logement opposable (DALO) entrant dans le cadre nouveau d’un plan d’action renforcé en direction des personnes sans-abri (PARSA), contribue à rattacher trois droits à l’hébergement d’urgence : le droit à la continuité de la prise en charge, le droit à l’hébergement opposable et le droit à une prise en charge inconditionnelle et immédiate47. Le principe de continuité est affirmé dans l’article L345-2-3 du Code de l’action sociale et des familles. Ce dernier précise que toute personne accueillie dans une structure d’hébergement d’urgence doit pouvoir y demeurer si elle le souhaite, jusqu’à ce qu’une orientation vers une structure d’hébergement stable ou de soins lui soit proposée. Le droit à l’hébergement opposable (DAHO) est formalisé dans l’article 9 de la loi DALO. Ses alinéas II et III intègrent le défaut de proposition d’hébergement social dans la même opposabilité qui s’applique au logement48. Enfin, l’article L345-2-2 du Code de l’action sociale et des familles, affirme les principes d’inconditionnalité et d’immédiateté en précisant que « toute personne sans-abri en situation de détresse médicale, psychique et sociale a accès, à tout moment, à un dispositif d’hébergement d’urgence49 ». Cette logique d’action rompt avec les dispositifs d’aide sociale classiques qui catégorisent les bénéficiaires et exigent des usagers la préparation d’un dossier. En ce sens, l’urgence à destination des sans-abri relève davantage du domaine de l’action sociale que de celui de l’aide sociale.

26En avril 2008, une circulaire adressée aux préfets met en place le « grand chantier prioritaire 2008-2012 pour l’hébergement et l’accès au logement des personnes sans-abri ». Celle-ci prévoit une mise en cohérence des dispositifs existants à partir des plans départementaux d’accueil, d’hébergement et d’insertion (PDHI) et des services intégrés d’accueil et d’orientation (SIAO). Les SIAO ont pour mission de réguler les orientations vers l’ensemble des places d’hébergement (urgence, stabilisation et insertion). Ces services plateforme sont présentés comme un moyen de favoriser la transition entre l’urgence et l’insertion selon les principes du référentiel national des prestations de l’AHI (dispositif d’accueil, d’hébergement et d’insertion). Ce dernier décline notamment les principes d’une aide immédiate, inconditionnelle et de proximité.

27En somme, la mise en œuvre du PARSA, de la loi DALO et des dispositifs qui les suivent répondent de manière concrète à certaines des faiblesses du dispositif d’urgence. Le but est de minorer les réponses d’urgence tout en optimisant leur qualité. Il s’agit d’offrir une voie d’accès plus rapide à l’insertion. La mission des centres d’hébergement d’urgence comprend désormais un travail de diagnostic et d’orientation. Les objectifs de ces transformations radicales sont acceptés par les acteurs de terrain, mais leur mise en œuvre ne va pas sans susciter des inquiétudes. Suite à la réduction drastique du nombre de places d’urgence au profit des places de stabilisation, les associations craignent une pénurie des lits d’urgence et déplorent une embolie du dispositif. En somme, l’urgence sociale, qui s’est développée sur le modèle de l’urgence médicale, ne permet pas de répondre à toutes les demandes. Parallèlement, l’hôpital public conserve aujourd’hui une fonction d’accueil et peut représenter un recours privilégié pour les personnes en situation de grande précarité.

L’urgence hospitalière : de l’hospitalité à la médicalisation

28Si les urgences modernes se sont développées en apportant une réponse aux risques vitaux, elles sont également assises sur les traditionnelles fonctions d’accueil des hôpitaux français. L’exercice de cet accueil – encadré par différentes règles et suivant diverses formes d’organisation – a marqué l’hôpital tout au long de son évolution historique. Dès l’époque des hospices monastiques, le Concile d’Aix-la-Chapelle (816) avait prévu qu’un local soit aménagé près de la porte des abbayes pour l’accueil des arrivants50. Ces lits réservés en permanence pour les premiers soins des nouveaux entrants, préfigurent en quelque sorte les « services porte » des établissements hospitaliers contemporains.

29Jusqu’à une période récente les hôpitaux ne se sont pas préoccupés des urgences en dehors de leurs murs. À la fin du xviii^e siècle, la préfecture de police met en place les premiers postes de secours sur les bords de Seine. Au xix^e siècle, depuis la création de l’internat en médecine, les internes assurent la permanence des soins des personnes hospitalisées dans les services pendant l’absence des chefs de service. Pourtant et c’est même paradoxal tant l’admission classique est réglementée, les directeurs des hôpitaux parisiens peuvent faire déplacer jour et nuit un médecin ou un chirurgien de leur établissement pour accueillir une personne en urgence. Au xx^e siècle et devant les besoins croissant liés à l’industrialisation, l’ensemble des hôpitaux français se dote d’une véritable garde chirurgicale. Vers 1930, la plupart des hôpitaux créent les fameux services « porte » permettant d’accueillir des patients durant la nuit en attendant de les transférer le matin dans des services de médecine ou de chirurgie.

30La circulaire du 5 janvier 194951 vient ensuite poser les premières bases réglementaires des services hospitaliers d’urgence. Elle décline une organisation départementale des secours d’urgence et donne des directives sur le ramassage des blessés (alors confié aux autorités de police et aux secouristes) et sur leur hospitalisation. Pour la première fois, il est spécifié que l’accueil hospitalier des urgences doit être effectué dans un secteur comprenant à la fois une zone d’admission et une zone d’hospitalisation associant le service de réanimation à un ou plusieurs services de chirurgie selon l’importance de l’établissement hospitalier.

31En somme, si la médecine d’urgence s’est développée à l’occasion de siècles de guerres et d’épidémies, ce n’est que tardivement que les hôpitaux civils ont systématisé la création de services consacrés à la prise en charge exclusive des urgences médicales et chirurgicales. Dans les années 1960, les services d’urgences se développent dans les hôpitaux français pour répondre à l’effet meurtrier de l’essor du parc automobile. En 1965, une nouvelle circulaire marque l’officialisation des services d’urgences modernes et positionne d’emblée ces derniers comme « porte d’entrée » des établissements. En ce sens, le texte représente un tournant car il remédie aux différents inconvénients du système antérieur. Celui-ci entraînait l’admission directe des patients non programmés dans les services d’hospitalisation, ce qui diminuait la qualité des soins et désorganisait les services. Par la suite, la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, instaure la carte sanitaire qui optimise la répartition de l’offre médicale – y compris de l’urgence – sur une échelle géographique. Cette loi décline les missions du service public hospitalier (SPH)52, régi par trois principes : l’égalité, l’adaptabilité et la continuité. Dans son article n^o 2, elle précise que les établissements exerçant une mission service public hospitalier assurent « les examens de diagnostic, le traitement – notamment les soins d’urgence – des malades, des blessés et des femmes enceintes qui lui sont confiés ou qui s’adressent à lui et leur hébergement éventuel53 ». Cette référence à l’hébergement disparaît peu après et la mission de l’hôpital est définitivement centralisée sur le domaine médical lorsque les lois du 30 juin 197554 consacrent la séparation du secteur sanitaire et social. Le service public hospitalier conserve ses missions d’égal d’accès aux soins et de permanence de l’accueil55.

32Via les services d’urgences, l’hôpital se veut ouvert à tous, 24 heures sur 24, y compris aux patients les plus démunis. Traditionnellement, la médecine d’urgence implique l’exécution de soins immédiats et inconditionnels. On peut citer à cet égard les articles 9 et 47 du Code de la déontologie médicale56. Le premier précise que tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. Le second interdit au médecin de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, dans les cas d’urgence et dans les cas où il manquerait à son devoir d’humanité.

33Le législateur réaffirme régulièrement l’obligation d’accueil des hôpitaux qui passe désormais par les urgences. L’aide médicale urgente est une des missions du service public hospitalier57 et depuis la création de ce dernier, plusieurs textes de lois évoquent l’inconditionnalité de son accueil et affirment sa mission d’égalité d’accès aux soins. Dès 1991, une circulaire recommande la présence d’une assistante sociale (AS) au sein des services d’urgences, notamment pour aider à la résolution des difficultés administratives ou matérielles liées à l’hospitalisation. La loi du 27 juillet 1992 et la circulaire du 7 septembre 1993 relative à l’accès aux soins des personnes les plus démunies définissent le secteur public hospitalier comme lieu privilégié de la reconnaissance, de l’accès et de l’exercice du droit au soin de ces populations Ainsi les établissements du service public « garantissent l’égal accès de tous aux soins qu’ils dispensent. Ils sont ouverts à toutes les personnes dont l’état requiert leurs services. Ces règles s’appliquent tout particulièrement aux démunis pour lesquels le service public est le dernier recours58 ». En 1998, le législateur va encore plus loin en attribuant une mission strictement sociale à l’hôpital, dans le cadre de la loi de lutte contre les exclusions. Cette dernière confère au SPH une mission de « lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine59 ». Dans l’esprit du législateur, il s’agit de « désenclaver » l’hôpital et de gérer cette mission sociale sur la base de partenariats et de coopérations inter-disciplinaires. De nombreuses actions de ce type se mettent alors en place à travers les réseaux ville-hôpital ou les permanences d’accès aux soins de santé (PASS). Certains services d’urgences élaborent des conventions avec les associations, comme le SAMU social, ou des associations gestionnaires de foyer d’hébergement. Par la suite, la loi du 27 juillet 1999 sur la couverture médicale universelle repositionne les problèmes de précarisation dans le domaine sanitaire.

34S’il est vrai que les urgences peuvent représenter un mode de recours aux soins privilégiés pour les personnes en situation de précarité, les rappels législatifs répétés des missions de solidarité de l’hôpital offrent deux possibilités d’interprétation. Soit ils démontrent le souhait d’une politique hospitalière de développer cette mission de lutte contre les exclusions dans le domaine sanitaire, soit l’exercice de cette dernière apparaît suffisamment remis en cause dans les pratiques, pour qu’il soit nécessaire à plusieurs reprises d’en rappeler l’existence. L’étude de la mobilisation du personnel envers les patients en situation de grande précarité nous permettra de cerner les modalités d’exercice de cette mission dans le cadre de l’accueil et du soin en service hospitalier d’urgences.