1En l’absence d’archives privées, soit émanant du corps médical malouin, soit de malades traités ou non, en ce qui concerne la pratique libérale de la médecine et de la chirurgie, force est de supposer qu’elle est analogue à celle analysée dans d’autres provinces et d’autres cités, bretonnes et françaises à la même époque.

Les médecins

2La pratique libérale des médecins se compose au XVIII^e siècle de quatre types d’actes pour les docteurs en médecine : les consultations au cabinet, les visites à domicile, la consultation à distance, par correspondance, sur exposé écrit du cas, la consultation en compagnie d’un, voire de plusieurs confrères, au chevet du patient. A ces 4 types d’actes s’adjoignent les abonnements annuels fixes, par exemple pour une abbaye, un couvent ou une communauté religieuse. Ce put être le cas à Saint-Malo où existaient 4 communautés, 2 d’hommes et 2 de femmes à la fin du XVIII^e siècle. Les prix demandés peuvent alors varier de 150 à 260 livres par an, à Paris, à Lille et au Mans pour une abbaye, de 30 à 100 livres pour un couvent (Paris, Le Mans).

3En ce qui touche les visites à domiciles, il est le plus souvent difficile d’en préciser le nombre et le prix ; et cela dans la mesure où les médecins du temps adressent à leurs patients, pour chaque maladie, une note forfaitaire et globale, moins onéreuse que la somme des visites à domicile. En second lieu, les services du médecin ne sont pas tarifés. Leur tarification n’apparaît en France qu’un siècle plus tard. Au XVIII^e siècle, la tradition déontologique veut qu’il traite gratuitement les plus pauvres et qu’il module ses honoraires selon la situation sociale de ses patients. En outre, le coût des services médicaux peut inclure celui des remèdes prescrits, si le médecin les fournit lui-même, faute d’apothicaire à proximité. Le médecin pratique de la sorte la propharmacie de temps à autre. Enfin, si la visite à domicile exige un voyage, un déplacement ou bien un séjour auprès d’un patient, le coût de l’acte est fortement majoré. Pour un déplacement de 10 à 50 km, le coût s’avère même considérable : de 3 à 20 livres. Alors que le prix de la visite, dans les villes d’importance, dont Saint-Malo, varie entre une demi-livre et une livre (de 10 à 20 sols). Le « mur de l’argent » entre autre obstacles, ces derniers culturels, s’élève ainsi pour l’immense majorité de la population du lieu, y compris si elle souhaite placer sa confiance dans le savoir et la pratique des médecins. Il faut donc être riche négociant et/ou propriétaire terrien ou armateur notamment pour être en mesure de régler les frais d’une visite à domicile dans quelque Malouinière du Clos-Poulet.

4L’acte médical le moins coûteux consiste dans la consultation au cabinet ou dans la visite de jour à heure non fixée ; il est d’une demi-livre à une livre, selon la fortune ou le rang social que le médecin attribue à son patient. En règle générale, une visite est réglée sur le champ. En revanche, si elle se répète au fil des jours, le médecin adresse un « mémoire » à son patient (ou bien à la famille du défunt). Et le médecin est réglé par acomptes successifs, aux dates habituelles du calendrier agricole, par exemple à la Saint-Michel si la clientèle vit des revenus de la terre.

5D’autres moyens existent pour diminuer le coût de la visite à domicile : l’entente préalable avec le patient et sa famille sur le montant global à venir des honoraires. Ou bien l’organisation de « tournées » dans le « pays » qui entoure la ville : de 10 à 20 sols par km. Le coût des voyages s’en trouve dès lors diminué. Ou bien encore, le médecin module ses honoraires selon la condition sociale de ses clients : il fait payer davantage un bourgeois ou un noble qu’un « ouvrier » ou un journalier. Néanmoins, même la visite de jour (à une heure non fixée), même la consultation au cabinet restent d’un coût élevé pour la grande majorité. Un bon ouvrier, un petit artisan de la ville gagnent de 10 à 25 sols par jour. Dès lors, le coût de l’acte médical le moins élevé correspond à une ou à 2 journées de travail, quand travail il y a, ce qui est heureusement de le cas à Saint-Malo, y compris à la fin du XVIII^e siècle. Ainsi en 1774, « on a construit et armé à Saint-Malo et Saint-Servan 3 grands navires pour la Chine et 2 pour la Guinée, ce qui, outre la circulation que produisent les armements à peu près un million en salaires, main-d’œuvre et rentes de détail ». De la sorte, dans le cas où le petit peuple malouin n’a pas à souffrir de l’augmentation du « prix des grains » et des denrées alimentaires, il est susceptible, au moins en théorie, de régler la visite, même d’un médecin, ces derniers au nombre 7 à Saint-Malo (1778).

6En 1785, Pasquier, maître d’armes à Saint-Malo avait été longtemps malade, comme le prouvent les mémoires de son apothicaire, de son médecin et de son chirurgien. La note d’honoraires du docteur Bougourd, lequel lui fit de nombreuses visites à domicile, se monte, au décès du patient, à 147 livres du 27 mai au 5 octobre. Quant au mémoire de l’apothicaire, il s’élève à 120 livres 12 sols. Créancier privilégié (déjà…), le corps médical reçut-il son dû ? On ne sait, car Pasquier avait surtout laissé des dettes ! Et puis aussi, on ignore pour Saint-Malo le nombre des impayés au médecin par ses patients ; il peut se monter par an à 15 ou 20 % du total. Par comparaison, le mémoire du docteur Blachier apparaît relativement modeste : il perçoit, « pour l’accouchement de Madame « (12 janvier 1807), et 9 visites les jours suivant la somme (considérable) de 18 livres.

7Seuls Malouins et Servannais riches ou aisés peuvent se payer une visite de nuit ou une consultation avec plusieurs confrères : dans l’un comme dans l’autre cas, le prix de la visite est doublé, de même que l’indemnité de voyage le cas échéant. D’autant qu’au prix de la visite s’ajoute celui de l’acte médical. Les plus simples, saignée, pose de vésicatoires ou de sangsues, ouverture d’un abcès coûtent entre une demi-livre et une livre.

8Un autre revenu, à vrai dire assez exceptionnel, échoit de temps à autre à un médecin renommé, tel le docteur Bougourd à Saint-Malo. Lorsqu’il est appelé comme expert. En juillet 1773, Bougourd qui s’était absenté, et qui était le médecin en chef de l’Hôtel-Dieu de Saint-Malo, avait été remplacé sur sa demande par un de ses confrères chirurgiens, Monsieur Maréchal. Malade, le dénommé La Bastille, « ancien soldat », après avoir souffert « d’une colique affreuse et qui l’avait réduit à toute extrémité » vient à décéder. Dès le lendemain de son décès, Bougourd est appelé pour pratiquer « l’ouverture du cadavre ». Le document consulté ne souffle mot de ses honoraires en ce cas. On ignore même s’il reçut une rétribution spécifique dans la mesure où il exerçait au titre de la charité à l’Hôtel-Dieu de Saint-Malo. En tout cas, si Bougourd avait exercé à titre libéral, il eût certainement été payé un montant assez élevé.

Les Maîtres en chirurgie

9À défaut de connaître les honoraires des chirurgiens malouins et du Clos-Poulet, force est de recourir à une documentation extérieure à Saint-Malo pour s’en faire quelque idée. Pour les plus titrés, reçus à la grande expérience et fort d’une solide réputation locale, le barème ne diffère guère de celui des médecins ordinaires. Dans certains cas, quand les Maîtres pratiquent la grande chirurgie, ils sont supérieurs ou équivalents par leurs montants à ceux des docteurs en médecine, par exemple pour l’opération de la cataracte ou pour un accouchement. Les visites de jour, les moins onéreuses, sont en général de moins d’une demi-livre jusqu’à une livre et demie. Quant aux visites à la demeure du chirurgien citadin, elles sont, elles aussi, moitié moins coûteuses que celles des médecins. En revanche, les consultations écrites sont absentes.

10Le rayon d’action des 15 chirurgiens des bourgs et des campagnes du Clos-Poulet est moindre que celui des Maîtres de la ville. Ils vont le plus souvent à pied et non pas à cheval comme les médecins. Ceux dotés d’un diplôme dit « de légère expérience », incluent leurs frais de déplacement dans le prix de leurs visites. Mais surtout, à la différence des médecins qui pratiquent peu en général la propharmacie, l’éloignement d’un apothicaire, ce dernier toujours établi en ville, leur permet de la pratiquer de façon régulière. Non seulement ils prescrivent des remèdes, mais ils les composent à partir de produits vendus en gros par des « épiciers-droguistes » ; et ils les vendent à leur clientèle ; tant et si bien qu’ils en retirent un bénéfice certain. C’est là le cas ordinaire pour les chirurgiens ruraux. On peut le relever aussi bien en Anjou qu’en Languedoc, ainsi que dans nombre de campagnes bretonnes. Pour dire ainsi, « les chirurgiens sont les médecins du peuple ». Ils ne se limitent pas, contrairement à la réglementation officielle (édit royal de 1707), à traiter « les maladies externes » mais ils traitent aussi les « maladies internes », en principe domaine exclusif des médecins.

Les chirurgiens

11Comparé à celui des médecins, le revenu professionnel annuel des chirurgiens paraît relativement faible en ce qui concerne leur pratique à titre libéral : de 400 à 500 livres par an probablement, en y comprenant visites, consultations et remèdes. Sans oublier que la clientèle paie avec retard, sinon point : les impayés peuvent se monter à 15 ou 20 %, tout comme pour les médecins. C’est qu’en effet le nombre annuel de leurs patients s’avère relativement faible : de quelques dizaines dans le pire des cas à plus d’une centaine, voire davantage, avec des années de vaches maigres et des années de vaches grasses, selon les fluctuations saisonnières des maladies régnantes. Une minorité de la clientèle appartient à la classe aisée de la population des bourgs de campagnes situées dans le Clos-Poulet, plus nombreuse si le sol est fertile (Saint-Coulomb) et la mer nourricière (Cancale), moindre si la hausse des prix, alors ordinaire, s’en vient à diminuer leurs revenus d’une terre pauvre, (Châteauneuf), encore que les embarquements dans la marine, notamment de commerce et de pêche lointaine (Paramé), risqués il est vrai, améliorent le niveau de vie rural et littoral.

12Au total donc, point de riches clients, peu qui soient aisés, beaucoup qui vivent au jour le jour et qui végètent, certains qui connaissent certaines années une misère authentique et qui, ainsi, ont recours aux remèdes non médicaux, à une automédication à base de « simples » (plantes), aux bons soins du curé ou du desservant de la paroisse, ou encore de « personnes de charité » ; et cela sans omettre les prières à Notre-Dame, aux saints guérisseurs et aux empiriques en tout genre, quand ce n’est pas à la sorcellerie. Le menuisier, le charron, le forgeron, le commerçant de détail, le curé de l’endroit, tel petit seigneur, quelques « laboureurs » possédant charrue et attelage, forment la clientèle peu nombreuse du « petit chirurgien » des bourgades et des campagnes. Les « journaliers » (ouvriers agricoles) et les domestiques en sont, généralement, exclus. Pour la clientèle dite aisée, si l’on en croit le personnel médical de l’époque, cette dernière ne fait appel au chirurgien rural qu’en cas d’urgence ou d’extrémité, les autres recours, gratuits ou peu coûteux, ayant été épuisés ou bien ayant été estimés suffisants, sinon préférables.

Matrones et sages-femmes

13On ignore, le « tarif » des 14 matrones, dites parfois « sages-femmes » dans les registres des baptêmes, qui pratiquent les accouchements à Saint-Malo et aux alentours entre 1751 et 1800. Mais il paraît évident que leurs honoraires devaient être peu élevés, tels ceux pratiqués par Marie Laugier Lefebvre « sage-femme jurée » et la nommée la Tordu, ancienne servante du curé d’Allineux. Cette dernière fut reçue sage-femme, après avoir suivi les cours du chirurgien Dubois commis par les États de Bretagne démonstrateur d’accouchements ; cours qu’elle suivit à Saint-Malo en 1789, à l’initiative de son curé. Soit un cas probablement rare, du moins en Bretagne. En revanche, elle constitue l’exemple malouin tardif et unique du succès, même s’il est relatif de la volonté politique affichée par le gouvernement royal, ici avec la coopération des États de Bretagne, et suivie d’effets au niveau de l’intendance et de leurs subdélégués, dont celui de Saint-Malo et au niveau local, celui de la « Mairie » de Saint-Malo. Le maire, Monsieur Magon de la Ville-Huchet avait acquis (1776) « la machine de Madame du Coudray » pour la somme de 350 livres. Cette « machine » représente le bas du corps d’une femme et un bébé à naître dans différentes positions. Madame du Coudray ou un chirurgien accoucheur, Dubois à Saint-Malo, explique la bonne manière de s’y prendre pour aboutir à un heureux accouchement en 2 mois de cours. De la sorte, tant au niveau local que national se trouve entreprise la lutte contre « l’impéritie » et l’ignorance des matrones non qualifiées pour permettre une diminution des décès à la naissance dans la perspective d’une œuvre populationniste qui fait écho à la sensibilité des élites, locales, régionales et nationales à l’égard de la petite enfance. Elle est relayée dans une douzaine de villes bretonnes (1775-1789), dont Saint-Malo, et par l’ardente coopération des membres correspondants de la Société royale de médecine avec l’intendant de Bretagne que fut Caze de la Bove (1774-1783), en cela fidèle disciple de son maître Turgot qui avait, le premier, établi (vers 1780) des cours d’accouchement dans son intendance du Limousin.

14L’exercice du métier d’accoucheuse diffère selon le lieu où elles pratiquent : la ville ou les campagnes et cela alors que quelques médecins et chirurgiens commencent à pratiquer les accouchements. Ainsi, les matrones qui se présentent devant la Communauté des chirurgiens de Saint-Malo pour être reçues maîtresses sages-femmes dans les faubourgs et les paroisses du Clos-Poulet sont soumises à un simple examen de théorie et de pratique. Et, mesure restrictive, leur diplôme ne vaut que dans leur paroisse et dans les lieux qu’elles ont choisis. Il en va ainsi (1751) de « Jacqueline Brieux, âgée de 31 ans, demeurant au bourg de Paramé, de religion catholique, apostolique et romaine qui, ne sachant signer a fait marque suivante :. + ». Quant à la précision de son appartenance religieuse, elle tient au fait que ces sages-femmes sont tenues de pratiquer l’ondoiement du nouveau-né à défaut de baptême ou bien avant la cérémonie du baptême. A Saint-Malo (ville), de 1751 à 1792 ont lieu 88 ondoiements. Ils concernent toujours les nouveau-nés de la grande bourgeoisie malouine, tel celui de « Félicité Roberte de la Mennais » le 20 juin 1782.

Pyramide sociale et pyramide médicale

15Tout à la fin de l’Ancien Régime, en ses 2 dernières décennies que nous qualifions – cela est facile aujourd’hui – de « prérévolutionnaires », le monde de la médecine officielle se calque sur l’image d’une société différenciée, non plus tellement selon les 3 ordres, clergé, noblesse et tiers-état, mais divisée en classes sociales. Le pyramidion, absent à Saint-Malo, correspond aux docteurs-régents des villes universitaires et aux plus célèbres des Maîtres en chirurgie dits de « grande expérience » qui ont passé « le grand chef-d’œuvre » et obtenu, depuis l’édit de Compiègne (1756), la parité avec les docteurs en médecine. Ces derniers, médecins et chirurgiens de haut vol traitent les maladies des membres éminents de la société malouine et affichent de très haut revenus, principalement à Paris et dans les capitales provinciales, dont notamment Nantes et Bordeaux.

16En ce qui concerne les cités d’importance, parmi lesquelles figure en bon rang Saint-Malo, encore prospère quoique « l’âge d’or » du XVII^e siècle ait pris fin, elles comptent toujours plusieurs médecins, souvent « forains », c’est-à-dire non Régents, parce que villes dépourvues de Faculté de Médecine. L’aisance des citadins, voire la présence d’une grande bourgeoisie marchande souvent anoblie leur confèrent un rang et une situation sociale enviables. La fortune de ces médecins dépasse le plus souvent la dizaine de milliers de livres, comme le prouvent leurs cotes de capitations et leurs inventaires après décès, ou bien encore plus modestement, pour certains issus de dynasties médicales, leurs contrats de mariage. Et c’est là le cas d’un docteur Bougourd et d’un docteur Chifoliau à Saint-Malo. Cette catégorie, peu nombreuse au total, se situe dans le milieu de la pyramide, tant sociale que médicale. L’y accompagnent quelques Maîtres en chirurgie de grande expérience, dont Chifoliau père, Lagoust, la Roche-Lucas et Le Mesle à Saint-Malo.

17Quant à la base de pareille pyramide, relativement nombreuse et éparpillée dans les 13 paroisses du Clos-Poulet, le corps médical ne traite qu’une faible portion de la population. Elle survit ou elle végète, le prix d’une visite équivalant au revenu d’une à 2 journées d’un ouvrier agricole.

18Pareille situation n’avait pas manqué d’être relevée, non sans quelque saine colère par d’illustres contemporains, tel Cabanis (Du degré de certitude de la médecine [1798]). La tourmente révolutionnaire une fois passée et certaines modifications apportées, la loi de ventôse au XI (1803) entérina ce système pyramidal :

• Aux pauvres les établissements hospitaliers et les secours dépêchés d’abord par la royauté, puis par la 1^re République… et non plus par un roi absolu.
• Aux personnes dites aisées, les soins et le traitement des membres réputés supérieurs d’un corps médical au savoir en mutation, mais doté d’une pratique dont l’inefficience demeure, sauf en ce qui concerne la vaccination antivariolique (en France à partir de 1800).
• Aux hommes et femmes de qualité, privilégiés de la naissance ou de la fortune, l’honneur d’être les patients et les clients de l’élite médicale.

19Globalement, un « désert médical » rural, inégal selon des régions qui s’opposent à une relative pléthore urbaine. Le cas de Saint-Malo comme du Clos-Poulet ne s’inscrivent ni dans la norme du royaume, ni dans celle de la Bretagne. La ville de Saint-Malo tout comme les bourgs du Clos-Poulet disposent d’un corps médical dense et nombreux. Reste le problème des pauvres et des petites gens de campagne. Ils étaient traités et soignés, uniquement en cas de meurtrières « maladies épidémiques » grâce aux subsides de l’État.