Introduction

1En 1945, Alexander Flemming, Howard Walter Florey et Ernst Boris Chai obtiennent le prix Nobel de médecine pour la mise au point de la pénicilline. Elle fut découverte dès le début du xx^e siècle, mais son utilisation spécifiquement pour soigner la syphilis est reconnue efficace à partir des années 1940¹. Elle est en voie d’être éradiquée. En même temps, aux États-Unis, une étude observationnelle sur la syphilis est menée dès 1923 afin d’observer l’évolution naturelle de la maladie lorsque le patient infecté ne reçoit pas de traitement. Elle va se poursuivre jusqu’en 1972, au détriment des participants, plus de trente ans après la découverte d’un traitement viable, devenant ainsi l’expérimentation médicale la plus tristement célèbre de l’histoire des États-Unis. Il s’agit de « l’affaire de Tuskegee », également surnommée celle des « Sacrifiés de l’Alabama ». La découverte de cette affaire fut un choc pour la population américaine² et mit clairement en exergue la nécessité d’encadrer la recherche clinique, de protéger juridiquement les participants ainsi que de leur garantir une information éclairée et un consentement libre. Mais au-delà de l’aspect juridique, c’est la dimension éthique de la recherche qui a été mise en cause. Pourquoi la pénicilline ne fut-elle pas proposée aux personnes souffrantes ? Qu’en était-il du primum non nocere ? Nous pouvons par ailleurs nous demander comment une telle expérience a-t-elle pu être menée dans le pays qui a participé à l’élaboration du Code de Nuremberg³ ? Du fait de l’instrumentalisation dont elle a fait l’objet ici, la syphilis peut être considérée comme la maladie qui aura eu les conséquences les plus importantes sur le plan de l’éthique de la recherche médicale.

2Nous étudierons tout d’abord les conditions de réalisation de cette expérimentation, ce qui nous éclairera sur la population choisie pour la mener à bien. Dans un second temps, nous verrons le déroulé de l’expérience et ses révélations publiques. Pour terminer, nous examinerons les conséquences éthiques et juridiques qu’elle a pu avoir sur le monde de la recherche.

Les conditions de réalisation de cette expérimentation et la population choisie

Le contexte

3Cette expérience hors du commun vit le jour durant la grande dépression américaine qui toucha particulièrement les populations du Sud des États-Unis. En 1932, le « Sud profond » du pays vit dans le souvenir de l’esclavage et de la guerre de Sécession. Le clivage se ressent toujours et les populations afro-américaines sont les plus touchées par cette pauvreté grandissante. Une enquête est menée en 1929 par la fondation philanthropique créée par Julius Rosenwald afin de donner une meilleure éducation aux Afro-Américains⁴. Elle est à l’origine, selon l’article de Berche et Lefrère⁵, du choix de la ville de Tuskegee dans le comté de Macon, Alabama, comme ville témoin. Cette enquête initialement menée dans un but philanthropique avait pour objectif d’évaluer la prévalence de la syphilis dans la population afro-américaine de six états du Sud au moyen de prises de sang notamment. L’Alabama obtient un taux très élevé, 35 %. Malheureusement, la grande récession commença en 1929 et cette enquête ne put mener au traitement de masse dont elle était censée être les prémisses, mais elle ne sera pas oubliée pour autant⁶.

Le racisme

4En vogue à cette époque, les théories raciste et eugéniste répandirent l’idée que les populations afro-américaines étaient largement exposées à la syphilis du fait de leur « nature profonde » et de leur incapacité à suivre un traitement. Berche et Lefrère affirment que « le Sud des États-Unis connait un racisme viscéral, hérité du mépris des anciens maîtres blancs pour les populations serviles et d’un ressentiment contre cette guerre de Sécession qui a abolit l’esclavage⁷ ». Le caractère particulier de cette maladie infectieuse sexuellement transmissible, alimenté par le racisme très présent de l’époque, en a fait une maladie présentée comme « épurative ». De nombreux médecins s’illustrent par leur ignorance afin d’expliquer la prévalence de la maladie chez ces populations, jugeant même pour certain que c’est dû à l’émancipation des esclaves puisqu’ils contractent des maladies qu’ils n’auraient pas eu sous la protection de leurs maîtres. Aucun de ces médecins ne se préoccupent de chercher des explications socio-économiques à l’état physique des populations afro-américaines. Le racisme est donc la principale raison d’un tel choix de population mais également de la réalisation d’une expérimentation qui n’aurait jamais été effectuée sur des populations traitées avec respect et dignité.

Le mensonge

5Les sujets furent sélectionnés par le docteur Vonderlehr en raison d’un illettrisme lié à leur condition socio-économique qui les rendrait moins enclins à poser des questions et les ferait ainsi coopérer plus facilement. Il leur fit croire qu’ils pourraient jouir de la gratuité du traitement⁸.

6La gratuité du traitement proposé s’est avéré être un leurre puisque, non seulement les traitements existant à l’époque ne furent jamais délivrés en quantité suffisante, mais l’accès aux soins ou aux établissements extérieurs pour traiter leurs pathologies leur fut interdit ; seuls des placebos leur furent délivrés. Les traitements précédant la découverte de la pénicilline étaient peu efficaces, voire dangereux (notamment les médicaments à base de mercure et d’arsenic), et l’étude avait pour but officiel de savoir si les patients souffrant de cette pathologie ne vivaient pas mieux sans ces traitements nocifs.

7Mais lorsque la pénicilline fut reconnue comme un traitement soignant la syphilis, son efficacité fut cachée aux participants et l’accès aux programmes de traitements disponibles dans la région fut prohibé. Certains patients, appelés à combattre au front, ne purent s’y rendre puisque leur enrôlement aurait nécessité un traitement contre la syphilis et qu’ils n’eurent la possibilité d’en bénéficier à cause de l’étude.

8Les participants à l’étude n’étaient pas au courant de tous les détails de l’expérience. Voici les informations qu’ils avaient à leur disposition selon les propos de Charlie Pollard, l’un des participants :

En 1932, j’avais 24 ans. À l’époque, j’étais célibataire. Ils sont venus me trouver, comme de nombreux autres, à Tuskegee, en me disant qu’ils voulaient me faire un test sanguin. […] ils sont revenus me dire que j’avais un mauvais sang. Alors, ils ont fait une série d’injections pendant un sacré bout de temps. […] Après 25 ans, ils m’ont donné 25$ et un certificat de mérite⁹.

9Voici les informations qu’ils avaient en leur possession : le fait qu’ils avaient un « mauvais sang », un bad blood, des injections et la promesse d’être bien suivis par les médecins alors que ce n’était pas le cas. Comment une expérimentation de la sorte a-t-elle pu durer aussi longtemps ? Comment s’est-elle véritablement déroulée ?

Le déroulé de l’expérience et les différentes révélations de celle-ci dans la presse

Les débuts de l’expérience¹⁰

10À la suite de l’enquête menée par la fondation philanthropique citée précédemment, le docteur Clark et le docteur Heller décident, en 1932, que cette zone représente une opportunité rare pour étudier la maladie et proposent une « étude de la nature » afin d’explorer l’évolution spontanée de la syphilis pendant six à huit mois. L’enquête révéla des taux plus faibles que ceux observés auparavant : seulement 20 % des individus sont infectés. Selon le protocole de l’enquête, les patients devaient être traités. Pourtant, l’étude fut prolongée durant tout l’été, à la suite d’une décision du ministère de la Santé et du Surgeon General Cumming, avec des participants ignorant leur recrutement¹¹. Tous les manuels de médecine¹² indiquaient déjà à l’époque de traiter précocement la syphilis au vu des troubles neurologiques, de la mort qu’elle peut entraîner et de sa transmissibilité. L’enquête débuta cependant, sans perspective de traitement.

11C’est avec l’aide de la nurse Eunice Rivers que le docteur Vonderlehr va poursuivre l’expérimentation en ciblant de préférence des individus afro-américains illettrés et pauvres, des métayers, journaliers ou ouvriers agricoles par exemple. L’expérimentation commence selon le format suivant :

• environ 400 hommes syphilitiques afro-américains âgés de 25 à 60 ans sont sélectionnés ; l’étude s’annonçant rapidement plus longue que prévu, les sujets jeunes sont privilégiés ;
• un groupe témoin de 200 hommes sains (s’ils se contaminent par la suite ils rejoindront le groupe de patients infectés ; il sert à montrer au premier groupe qu’un « traitement n’est pas nécessaire » pour la syphilis puisqu’eux n’en ont pas besoin.

12Il leur est expliqué que l’étude fera progresser la médecine, et il n’y a pratiquement pas de perdus de vue puisqu’ils savent qu’ils pourront bénéficier :

• d’un examen complet et d’une ponction lombaire, un acte pénible et douloureux, comme « traitement spécial » ;
• d’un traitement pour leur bad blood (mais rien qui ne soigne la syphilis) ;
• de repas chauds et d’allers-retours gratuits à la clinique ;
• de la prise en charge par l’US Public Health Service des frais d’hospitalisation en cas d’aggravation de la maladie ;
• de cinquante dollars pour financer les obsèques s’ils acceptent de laisser pratiquer une autopsie.

13Voici les différentes motivations qui leur sont proposées pour maintenir leur intérêt pour l’enquête.

Le refus d’enrôlement et les publications

14En 1941, 256 patients enrôlés s’engagent dans l’armée. Seulement, les patients syphilitiques doivent obligatoirement être traités, conformément à la loi militaire. Rappelons que la pénicilline a déjà été découverte. Vonderlehr fait parvenir à l’armée américaine une liste de 256 noms en vue de les « exempter » de service militaire au nom du Public Health Service en déclarant : « Je souhaite que la disponibilité des antibiotiques n’interfère pas trop avec notre projet¹³. »

15Les premiers résultats apparaissent dans un rapport présenté en 1936 lors du congrès annuel de l’American Medical Association. L’affaire n’a donc rien de caché. Les résultats sont publiés régulièrement dans les revues scientifiques. Selon Berche et Lefrère¹⁴ toujours, des articles¹⁵ ainsi que treize rapports seront publiés en tout avec chacun des titres clairs tels que Untreated syphilis in the male Negro; a prospective study of the effect on life expectancy. Les autopsies révèlent des atteintes neurologiques et cardiovasculaires ayant causé la mort. Un premier groupe de médecins se réunit en 1969 pour décider si l’étude doit continuer : un seul médecin s’y oppose, tous les autres votent pour sa poursuite¹⁶. Elle continuera ainsi jusqu’à sa révélation scandaleuse dans les journaux.

La révélation au grand jour

16C’est en 1972 que l’affaire éclate au grand jour, au-delà de la communauté scientifique. Le journaliste Jean Heller publie dans le New-York Times: « syphilis victims in U.S. Study went untreated for 40 years¹⁷. » C’est grâce à sa collaboration avec Peter Buxton, un ancien enquêteur de l’US Public Health Service qui avait déjà exprimé ses fortes réticences morales à l’étude, que Heller est mis au courant de cette affaire et peut en révéler les détails.

17L’étude s’interrompt enfin. Au total, 74 patients encore en vie et toujours sans pénicilline, 28 morts de la syphilis, au moins une centaine d’autres sont décédés de complications liées à la maladie, au moins 40 femmes infectées par un conjoint non traité et 19 enfants nés avec une syphilis congénitale¹⁸. Cette étude n’aura rien apporté de plus à la connaissance scientifique : tout ce qui a été appris avait déjà été découvert, elle demeure donc parfaitement inutile. Une enquête est menée de 1973 à 1974 et les participants retrouvés sont traités sans recevoir de compensation financière. Les patients et leurs familles poursuivent alors le gouvernement américain et ne reçoivent qu’une compensation financière minime après un procès rapide. Aucun des médecins et chercheurs ayant participé à l’étude n’ont été poursuivi à ce jour.

18Le 16 mai 1997, des excuses solennelles seront présentées par le président Clinton à cinq des six derniers survivants de l’expérience au nom du gouvernement des États-Unis¹⁹.

Les conséquences sur notre perception de l’éthique et du monde de la recherche

Conséquences éthiques

19Ce n’est pas le moindre des paradoxes que cette expérimentation se soit déroulée au sein d’un pays qui a participé à l’élaboration du Code de Nuremberg, celui où le « consentement libre et éclairé » a été identifié comme une condition sine qua non à toute recherche médicale²⁰. À ce jour, on estime que 400 Afro-Américains (les chiffres restent incertains) ont participé à cette étude et qu’aucun d’entre eux n’a été informé de son but réel.

20L’impératif catégorique kantien présupposait déjà, dès 1785, le respect de l’être humain en toute circonstance : « Agis de façon telle que tu traites l’humanité, aussi bien dans ta personne que dans toute autre, toujours en même temps comme fin, et jamais simplement comme moyen²¹. » Ainsi, en philosophie morale, le respect est perçu depuis longtemps comme la pierre angulaire des relations humaines. Mais les guerres, et pas seulement la seconde guerre mondiale, tout comme les expérimentations médicales qui ont suivi et amené jusqu’à celle de Tuskegee, ont démontré qu’une énonciation des grands préceptes éthiques, hippocratiques ou encore issus du Procès de Nuremberg, n’étaient pas suffisantes pour prévenir les dérives de la recherche. Des dérives que l’on peut, à la lumière des événements de Tuskegee, se représenter de la façon suivante :

• malhonnêteté envers le sujet : sur l’existence d’une expérimentation, le diagnostic, l’existence d’un traitement. Nous constatons désormais toute l’importance de respect du principe d’autonomie et de son application à travers le consentement libre et éclairé.
• refus de la part des médecins de traiter les patients : outre le parjure envers le serment d’Hippocrate, il faut dorénavant s’assurer du fait de ne pas faire subir de mal aux patients quand on peut l’éviter, d’où l’importance d’un principe de non malfaisance.
• l’étude n’a rien apporté, ni aux patients ni à la science médicale : une étude devrait peut-être procurer un certain bien. Ici s’exprime le principe de bienfaisance.
• au contraire, l’étude a enlevé aux patients et une réparation semble être la bienvenue. De plus, les participants n’ont pas été sélectionnés de façon équitable, ce qui suppose l’importance du respect d’un principe de justice.

21Voici les différents points éthiques qui ont été soulevés à la suite de la révélation de cette expérimentation, et auquel l’éthique et la déontologie contemporaine se réfèrent encore aujourd’hui²². Mais pour donner plus de force à ces principes, et ainsi éviter autant que faire se peut que de tels événements se reproduisent, le droit s’est alors emparé de ces préceptes afin de devenir l’organe d’application de l’éthique.

Conséquences juridiques

22La révélation de cette étude a poussé le gouvernement américain à créer en 1974 la National Commission for the Protection of Human Subject of Biomedical and Behavioral Research²³. Cette commission avait pour but de conseiller le gouvernement sur les problèmes rencontrés dans la recherche médicale, en particulier l’utilisation de personnes vulnérables, ainsi que les questions relatives au consentement des sujets. Elle rendit un rapport de synthèse intitulé le rapport Belmont (1979) qui renseignait essentiellement les principes éthiques fondamentaux selon leurs investigations : bienfaisance, justice et respect de la personne, sans oublier un paragraphe consacré au consentement fondé sur l’information.

Conclusion

23L’affaire de Tuskegee fait donc partie des événements ayant participé à la fondation de ce que l’on appelle aujourd’hui les piliers de l’éthique médicale, les quatre grands principes énoncés par Beauchamp et Childress²⁴ : autonomie, bienfaisance, non malfaisance et justice. Une affaire similaire fut révélée en 2010 par l’historienne Susan Reverby, spécialiste de l’étude de Tuskegee, qui a annoncé avoir découvert des documents attestant qu’au cours des années 1946‑1948, une étude fut menée au Guatemala afin de savoir si la pénicilline pourrait empêcher, et pas seulement guérir, l’infection par la syphilis²⁵. Les chercheurs ont exposé sciemment et à leur insu 696 prisonniers, soldats et malades mentaux guatémaltèques au germe de la maladie. Il est toujours tragique de constater qu’il faut franchir une barrière pour se rendre compte de sa nécessité, mais l’éthique médicale progresse encore de nos jours et, même si de nombreuses questions demeurent sans réponse, l’affaire de Tuskegee aura eu cet unique intérêt de nous apprendre ce qu’il ne faut pas faire lorsque l’on pratique la recherche médicale, et c’est un bien petit apprentissage pour autant de victimes sacrifiées sur l’autel de la recherche médicale.