Introduction

1La syphilis est une maladie infectieuse sexuellement transmissible actuellement en forte recrudescence : en 2014, plus de mille cas de syphilis ont été déclarés à l’institut de veille sanitaire¹, cas essentiellement masculins. Le diagnostic de syphilis, en France, est réalisé dans 25 % des cas au stade primaire, 37 % des cas au stade secondaire et 38 % des cas au stade de latentes précoces². La syphilis est connue pour être en clinique « une grande simulatrice³ ». Le diagnostic est dans la grande majorité des cas fait par la clinique et les sérologies. Le tréponème ne se cultivant pas in vitro, le diagnostic de syphilis ne peut se faire que par la mise en évidence du tréponème lui-même au microscope (à fond noir ou optique) ou indirectement par la mise en évidence de la réponse spécifique anticorps TPHA-VDRL pour Treponema pallidum Hemagglutinations Assay-Venereal Disease Research Laboratory⁴. Il n’est pas rare que le diagnostic soit évoqué sur la biopsie cutanée, car la présentation clinique est souvent trompeuse⁵.

2L’atteinte du système nerveux central peut se produire des années ou des décennies après l’infection primaire⁶. L’épidémiologie de la neurosyphilis n’est pas bien définie en raison de la rareté des données démographiques. Trois formes neuropathologiques sont décrites : la forme méningo-vasculaire, la forme parenchymateuse et la forme mixte⁷.

3L’objectif de ce travail est d’illustrer les différents stades évolutifs anatomopathologiques de la syphilis au travers de quatre cas.

Matériels et méthodes

4Il s’agit d’une étude descriptive regroupant trois laboratoires d’anatomie et cytologie pathologique au sein du centre hospitalo-universitaire de la Timone, de l’hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne et de l’institut Pasteur.

5L’anatomopathologie est la discipline médicale qui permet la reconnaissance des anomalies des cellules et des tissus d’un organisme, appelées lésions, pour effectuer le diagnostic des maladies, porter un pronostic et, plus généralement, en comprendre les causes et les mécanismes. Elle s’appuie sur un examen macroscopique (à l’œil nu) et sur un examen microscopique optique, avec étude sur coloration standard à l’hématéine éosine safran, auxquels s’ajoutent d’autres examens complémentaires associant des colorations spéciales, l’immunohistochimie, l’hybridation in situ, etc.

6La biopsie est le prélèvement d’un fragment de tissu effectué sur un être vivant. Il peut être réalisé au bistouri, à l’aiguille, à la griffe ou à l’emporte-pièce (punch). C’est dans ce contexte que les cas de syphilis primaire et secondaire ont été réalisés sur des biopsies cutanées fixées au formaldéhyde.

7Une autopsie est l’examen anatomo-pathologique d’un cadavre. L’autopsie scientifique (ou médico-scientifique), demandée par des médecins ou par la famille du patient décédé, vise à reconnaître la ou les causes de la mort, à étudier les effets des traitements, à effectuer des recherches scientifiques, ou à répondre à l’ensemble de ces trois buts. C’est dans ces contextes que les cas de syphilis tertiaire ont été diagnostiqués.

Résultats

Cas de syphilis primaire

8Il s’agissait d’un homme de 24 ans, tabagique, sans autre antécédent, présentant une lésion de la lèvre (figure 1). Il n’avait pas de fièvre ni d’altération de l’état général.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Cas de syphilis secondaire

9Il s’agissait d’un homme de 65 ans, sans antécédent notable, présentant une éruption cutanée érythémateuse avec notamment une atteinte palmaire (figure 4). Il ne présentait pas de fièvre mais une altération de l’état général. Une suspicion de lymphome cutané a été évoquée et une biopsie cutanée a été réalisée afin de typer la lésion.

Fig. 4

10L’examen microscopique a montré un infiltrat plasmocytaire dermique d’intensité modérée (figure 5). La coloration du Warthin Starry était en revanche négative. Le diagnostic de syphilis secondaire a été confirmé par la positivité de l’immunomarquage anti-tréponème (figure 6).

Fig. 5

Fig. 6

Cas de syphilis tertiaire

11Il s’agissait de deux patients présentant une neurosyphilis connue et ayant accepté la réalisation d’une autopsie scientifique à leur mort.

Fig. 7

12Le second cas présentait une artérite de Heubner. Il s’agit d’une inflammation des artères du polygone de Willis avec des images d’endartérite oblitérante secondaire à une méningite basale chronique plasmocytaire (figure 8).

Fig. 8

Discussion

13Il existe des caractéristiques histologiques communes aux trois formes⁸, à savoir un infiltrat inflammatoire dense plasmocytaire périvasculaire ou diffus souvent associé à une endartérite proliférante (turgescence endothéliale, prolifération endothéliale et fibrose intimale).

14Des caractéristiques microscopiques communes ont également été décrites pour les formes de syphilis primaire et secondaire avec notamment la présence de granulomes non caséeux, une vacuolisation de la membrane basale, une acanthose, une spongiose et une exocytose lymphocytaire intra‑épidermique.

15En revanche on note la présence de certaines particularités entre ces deux stades :

• pour la syphilis primaire, la présence d’une ulcération du revêtement de surface et, pour les ganglions de drainage, un aspect souvent hyperplasiques avec une fibrose capsulaire et péricapsulaire, une hyperplasie folliculaire, une plasmocytose et une endartérite ;
• pour la syphilis secondaire, l’infiltrat plasmocytaire est souvent moins dense et plus trompeur.

16La syphilis tertiaire peut atteindre tous les organes. On distingue essentiellement deux mécanismes physiopathologiques, avec :

• des lésions d’endartérite oblitérante au niveau de la micro-circulation entraînant des lésions ischémiques d’amont (ex : aortite syphilitique, ischémie myocardique, artérite de Heubner, etc.) ;
• une gomme syphilitique, masse pseudo-tumorale, isolée ou multiple de taille variable pouvant atteindre tous les organes, riche en plasmocytes.

17Le diagnostic de certitude est obtenu grâce aux techniques complémentaires. La coloration spéciale du Warthin Starry est utilisée en routine en cas de suspicion diagnostique de syphilis. Elle est peu coûteuse mais parfois peut être à l’origine de faux négatifs⁹. La coloration de Warthin Starry est une coloration basée sur le nitrate d’argent utilisée pour la visualisation des bactéries non mises en évidence par la coloration Gram et qui ont la capacité d’absorber l’argent (argyrophiles), comme les spirochètes (Leptospira, Borrelia, Treponema) mais également pour la détection de bacilles (Bartonella henselae, Campylobacter, Legionnella)¹⁰. L’immunomarquage anti-Treponema pallidium présente une plus grande spécificité dans les cas de syphilis primaire et secondaire mais est également plus coûteuse.

Conclusion

18Quelques signes histologiques, même s’ils ne sont pas spécifiques, permettent d’évoquer le diagnostic sur la coloration standard (hématéine éosine safran). Il est important de souligner qu’il existe un grand polymorphisme de ces lésions, variant selon le stade évolutif et/ou la forme clinique. Le diagnostic de certitude en microscopie sera porté grâce aux examens complémentaires par une coloration spéciale au Warthin Starry ou un immunomarquage anti-tréponème qui permettent alors de redresser le diagnostic. D’autant plus qu’un diagnostic rapide est important, car ce sont des lésions très contagieuses et guérissant grâce à un traitement antibiotique adapté précoce.