1 J. Saint-Arnaud, « Le système de santé québécois et l’accès aux soins », Éthique publique, vol. 5, n° 1, 2003, p. 112-120.

2 Les paiements de transferts en provenance du gouvernement fédéral qui défrayait 45 % des soins de santé durant les années 1977-1978 et 34 % en 1994 (A. Maoni, « Les normes centrales et les politiques de santé », Le système de santé québécois. Un modèle en transformation, C. Bégin, P. Bergevin, P. Gerlier-Forest et V. Lemieux (dir.), Montréal, Presses de l’Université de Montréal, 1999, p. 53-76) se situeront plutôt en moyenne à 18,6 % dans les 20 prochaines années, selon un calcul basé sur le PIB et instauré par le gouvernement conservateur de Stephen Harper (« Le transfert canadien en santé aux provinces : la fin d’une époque ? », Radio-Canada, jeudi 19 janvier 2012). Selon C. Bégin (op. cit., p. 356), « le retrait progressif du fédéral du financement des services de santé contribue à l’érosion subtile des normes qui ont guidé jusqu’ici le développement du système de santé au Canada et au Québec, notamment celle de la transférabilité des services et de la gestion publique ».

3 À partir de 1995-1996, les crédits consacrés à la santé ont diminué. C’est le domaine qui contribue le plus à la réduction des dépenses (op. cit., p. 22). Lire aussi de Vincent Lemieux, « Les politiques publiques et les alliances d’acteurs », dans Le système de santé au Québec. Organisations, acteurs et enjeux, p. 119-143) ; A. Letourny et A. Valette, « Le contexte français et québécois », dans L’hôpital en restructuration. Regards croisés sur la France et le Québec, D. Contandriopoulos, A.-P. Contandriopoulos, J.-L. Denis et A. Valette (dir.), Montréal, Presses de l’Université de Montréal, 2005, p. 18-32.

4 Selon Steve Morgan (« Les déterminants des dépenses en médicaments sur ordonnance », Le privé dans la santé. Les discours et les faits, F. Béland, A.-P. Contandriopoulos, A. Quesnel-Vallée et L. Roberge (dir.), Montréal, Presses de l’Université de Montréal, 2008, p. 96-123), la génération des baby-boomers vieillit et manifeste des attentes accrues. Sous l’influence des droits reconnus, les demandes des patients et de leur famille entraînent un élargissement des critères médicaux. Au début des années 2000, il n’existait pratiquement aucun critère d’exclusion à la dialyse au Québec. À ce sujet, lire : J. Saint-Arnaud, « Enjeux éthiques et juridiques liés aux critères médicaux de sélection des candidats à l’hémodialyse en milieux hospitaliers », Éthique médicale, bioéthique et normativités, C. Hervé, B. M. Knoppers, P. A. Molinari et G. Moutel (dir.), Paris, Dalloz, 2003, p. 83-104.

5 D. Arweiler et A.-P. Contandriopoulos, « Le financement du système de santé québécois : dynamique et enjeux », dans Le système sociosanitaire au Québec. Gouvernance, régulation et participation, M.-J. Fleury, M. Tremblay, H. Nguyen et L. Bordeleau (dir.), Montréal, Gaëtan Morin et Chenelière Éducation, 2007, p. 79-97.

6 À ce sujet, lire S. Morgan, op. cit. Selon lui, les nouveaux médicaments sont beaucoup plus coûteux que les anciens, sans être plus efficaces. Lire aussi D. Reinharz, L. Rousseau et S. Rheault, « La place du médicament dans le système de santé du Québec », dans Le système de santé québécois. Un modèle en transformation, 1999, p. 149-167.

7 Lire P. Lehoux et R. Baptista, « Évaluation des technologies de la santé au Québec : Bilan et défis », dans Le système de santé au Québec, 2003, p. 450-458. À propos du PSA, les auteurs concluent : « il s’agit d’un test qui ne génère pas des bénéfices suffisants pour que soit mis en place un programme systématique de dépistage, et l’efficacité limitée et les effets secondaires importants du traitement chirurgical du cancer de la prostate militent en faveur d’une veille prudente et non d’un dépistage précoce » (p. 455).

8 A. Lecocq et M. Joanis (« Au-delà des incertitudes : pouvoir gris, obésité et autres dimensions incertaines de l’impact budgétaire sur le vieillissement », Le vieillissement de la population et les politiques publiques : enjeux d’ici et d’ailleurs, p. 63-83) citant Sanz et Vélasquez (2007, p. 928) considèrent que « le vieillissement des populations est responsable de la croissance des dépenses gouvernementales en raison de son effet sur l’assistance sociale et la santé ». Cette position doit être nuancée ; d’autres facteurs seraient plus déterminants : l’augmentation du coût des médicaments, des technologies de pointe et des pratiques médicales (Arweiler et Contandriopoulos, op. cit., p. 82).

9 Lire à ce sujet l’article de V. Lemieux, op. cit.

10 L’entente signée entre la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec et le ministre de la Santé François Legault en 2002 mettait en place ces mesures qui impliquaient une hausse de 18 % de la rémunération des médecins (L. Demers, « La profession médicale et l’État », Le système de santé au Québec. Organisations, acteurs et enjeux, p. 262-295).

11 À cet égard, les CLSC n’ont pas rempli leur mission principale qui était de devenir la porte d’entrée du système. Les urgences hospitalières sont encore à ce jour la porte d’entrée aux traitements de première ligne. Selon J.-F. Levesque, D. Roberge et R. Pineault (« La première ligne de soins : un témoin distant des réformes institutionnelles et hospitalières au Québec ? », dans Le système sociosanitaire au Québec, p. 63-78), les réformes n’ont pas touché la première ligne parce qu’elles n’ont porté que sur le réseau public de soins, sans toucher les cliniques privées.

12 Ces nouveaux regroupements remplacent les 95 CSSS (centres de santé et de services sociaux) et 4 RUIS (réseaux universitaires intégrés de santé) créés lors de la réforme précédente, qui opéraient une décentralisation.

13 Selon Norman Daniels (« Is there a right to health care and, if so, what does it encompass ? », Contemporary issues in bioethics, T. L. Beauchamp et L. Walters (dir.), Belmont, Thomson Wadsworth, 2008, p. 568), l’égalité des droits dans le domaine de la santé est le pendant de l’égalité des chances dans le domaine de l’éducation.

14 Cette définition a été apportée par Chaïm Perelman dans Justice et raison, Éditions de l’Université de Bruxelles, p. 9-80, paru en 1972. Quand la classe correspond à l’ensemble du genre humain, on reconnaît la perspective des droits de la personne et de la justice égalitaire. De ce point de vue, est juste un traitement qui respecte les mêmes règles pour les membres d’une même classe. La classe peut désigner un groupe de patients atteints de la même maladie qui doivent recevoir un traitement. Dans ce cas, pour être équitable et éviter la discrimination, les mêmes règles doivent s’appliquer de manière à éviter les pressions sociales et politiques.

15 Lire à ce sujet A. A. Buchanan, « The right to a decent minimum of health care », Contemporary Issues in Bioethics, 2008, p. 596-601.

16 J. Saint-Arnaud, L’éthique de la santé. Guide pour une intégration de l’éthique dans les pratiques infirmières, Montréal, Gaëtan Morin et Chenelière Éducation, 2009, p. 171 ; R. T. Veatch, « Justice, the basic social contract, and health care », Contemporary Issues in Bioethics, 2008, p. 594 ; N. Daniels, op. cit., p. 573 ; J. Saint-Arnaud, « Le système de santé québécois et l’accès aux soins », p. 115 ; J. Elster, « Éthique des choix médicaux », Éthique des choix médicaux, J. Elster et N. Herpin (dir.), Arles, Actes Sud, 1992, p. 17-18.

17 K. L. Frolich et L. Potvin, « Transcending the known in public health practice. The inequality paradox: The population approach and vulnerable populations », American Journal of Public Health, 2008, vol. 98, n° 2, p. 216-221; B. Federico, G. Costa, W. Ricciardi et A. E. Kunst, « Educational inequalities in smoking cessation trends in Italy 1982-2002 », Tobacco Control, vol. 18, n° 5, 2009, p. 393-398; R. Starzomski, « What do ethics have to do with lifestyle change? », Canadian Journal of Cardiology, vol. 11, 1995, p. 4a-7a (suppl. A); P. Old et J. Montgomery, « Law, coercion, and public health », British Medical Journal, vol. 304, 1992, p. 891-892; T. Svensson et M. Sandlund, « Ethics and preventive medicine », Scandinavian Journal of Social Medicine, vol. 18, 1990, p. 275-280.

18 E. H. Kluge, « Drawing the ethical line between organ transplantation and lifestyle abuse », Canadian Medical Association Journal, vol. 150, n° 5, 1994, p. 745-746; A. H. Moss et M. Siegler, « Should alcoholics compete equally for liver transplantation? », Journal of the American Medical Association, vol. 265, n° 10, 1991, p. 1295-1298.

19 M. C. Silva, J. M. Sorrell et J. J. Fletcher, « Application of ethics in the community », Public Health Nursing. Population-Centered Health Care in the Community, M. Stanhope et J. Lancaster (dir.), Maryland Heights, Elsevier, 2014, p. 125-140; J. Saint-Arnaud, « Le système de santé québécois et l’accès aux soins », op. cit.; K. C. Calman et R. S. Downie, « Ethical Principles and ethical issues in public health », Oxford Textbook of Public Health, R. Detels, J. McEwen, R. Beaglehole et H. Tanake (dir.), Oxford, Oxford University Press, 2002, p. 387-399; S. T. Fry, « Ethics in community-oriented nursing practice », Community and Public Health Nursing, M. Stanhope et J. Lancaster (dir.), Toronto, Mosby, 2000, p. 116-137.

20 Selon Amélie Daoust-Boisvert (Le Devoir, 13 février 2013), « L’attente en chirurgie est toujours aussi généralisée ». Entre le 1^er avril et le 15 décembre 2012, 335 317 patients ont subi une intervention chirurgicale non urgente ; parmi eux, 79 % ont attendu moins de 3 mois et 92 % moins de six mois, alors que l’année précédente, c’est 93 % des patients qui avaient été opérés en moins de 6 mois. Pour une chirurgie du genou, c’est 75 % des patients qui ont attendu moins de 6 mois, par rapport à 77 % l’année précédente. Pour une chirurgie de la hanche, le temps d’attente est de 16 semaines.

21 Données récupérées sur le site du MSSS le 11 novembre 2013 : http://www.msss.gouv.qc.ca.

22 Ibid. CMS : centre médical spécialisé. CMSA : centre médical spécialisé associé.

23 Lire à ce sujet L.-H. Trottier, A.-P. Contandriopoulos et M.-A. Fournier, « La gestion des listes d’attente au Québec », dans F. Béland et al., op. cit., p. 342-366.

24 W. O. Spitzer et C. Sicotte, Analyse statistique, opérationnelle et clinique du phénomène de l’engorgement des salles d’urgence des centres hospitaliers de courte durée de la région montréalaise (06A), Montréal, Université McGill, 1985.

25 J. Saint-Arnaud, « La limite des ressources et les enjeux éthiques liés à la pratique d’urgence au Québec : réflexion critique sur les dernières décennies », Éthique publique, vol. 8, n° 2, 2006, p. 104-112.

26 Ce fut le cas de Joshua Fleuelling cité par Jane Upfold dans un commentaire adressé au Journal de l’Association médicale canadienne (vol. 166, n° 4, 2002, p. 445-446). En juin 2002, la fermeture de la salle d’urgence du centre hospitalier du Centre-de-la-Mauricie à Shawinigan a occasionné la mort d’un patient d’après M. Clavet, R. Côté et T. Duperré, « L’évolution du financement des dépenses québécoises en services de santé ». Le système de santé au Québec, p. 293.

27 J. Saint-Arnaud, op. cit., 2006 ; Comité d’éthique clinique, Allocation des ressources. Accessibilité aux soins de santé en situation de restrictions budgétaires, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, septembre 2001. Ce rapport a été conçu à la suite d’entretiens avec tous les chefs de services de l’Hôpital.

28 G. Bernèche, « La fausse pénurie de médecins », La Presse, 10 juin 2013.

29 À titre d’exemple, un journal local, L’information du Nord. Vallée de la Rouge, annonçait le 24 octobre 2013 que le CSSS Antoine-Labelle dans les Hautes-Laurentides manquait de médecins, d’infirmières et d’autres professionnels pour répondre aux besoins de la population. Il y manquait cinq médecins, dont un psychiatre à mi-temps.

30 G. Bernèche, op. cit.

31 J. Saint-Arnaud, C. Bouchard, C. Loiselle, P. Verrier, M.-C. Laflamme et M. Audet, « La rareté des ressources en dialyse : résultats d’une enquête portant sur les enjeux éthiques liés à la rareté des ressources », Perspective infirmière, vol. 1, n° 2, 2003, p. 17-21 et 24-31.

32 K. Brunelle-Agbeti, A. Hurtubise et M.-È. Rivard, La rétention des infirmières nouvellement diplômées au CHUM, Université de Sherbrooke, 19 septembre 2010.

33 J. Saint-Arnaud, C. Bouchard, C. Loiselle, P. Verrier, M.-C. Laflamme et M. Audet, op. cit.

34 En 2002-2003, 91 % des infirmières canadiennes autorisées avaient fait des heures supplémentaires, 87 % des infirmières au Québec en avaient fait durant la même période (Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2004).

35 Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ), Heures supplémentaires. Des moyens pour agir, mars 2010.

36 M. Clavet, R. Côté et T. Duperré, op. cit.

37 Selon S. Morgan, la pratique de la polythérapie ou mélange de produits de différentes classes compte pour 15 à 40 % des augmentations des dépenses en santé, selon les nombreuses études citées (op. cit., p. 111).

38 Cette règle a été abolie en janvier 2013.

39 Selon H. Doucet (« Politiques publiques et critères d’inscription des médicaments dans le régime public québécois d’assurance médicament », Éthique publique, vol. 8, n° 2, 2006, p. 113-119), « de multiples groupes d’intérêts cherchent à intervenir pour s’assurer de la prise en compte de leur point de vue » (p. 1) ; selon Marc-André Gagnon, professeur et chercheur à la School of Public Policy and Administration, dans une communication orale (Interdépendance entre chercheurs et journalistes : défis et bonnes pratiques, Montréal, Grande Bibliothèque, 27 mai 2015), les compagnies pharmaceutiques financent les associations de citoyens qui font pression sur le gouvernement pour l’intégration de certains médicaments sur la liste des médicaments remboursés par le Régime général d’assurance médicaments (RGAM) du Québec.

40 V. Lemieux, op. cit. ; C. Bégin et G. Bélanger, op. cit. ; G. Bélanger, « Le financement : celui qui paie a bien le droit de choisir », Le système de santé au Québec, p. 413-434 ; D. Reinharz, L. Rousseau et S. Rheault, « La place du médicament dans le système de santé du Québec », dans Le système de santé québécois, p. 149-167.

41 M. C. Corley, P. Minick, R. K Elswick, et M. Jacobs. « Nurse moral distress and ethical work environnement », Nursing Ethics, vol. 12, n° 4, 2005, p. 381-390; C. A. Laabs, « Moral problems and distress among nurse practitioners in primary care », Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, vol. 17, n° 2, 2005, p. 76-84; J. L. Storch, P. Rodney, B. Pauly, H. Brown, et R. Starzomski. « Listening to nurses moral voices: Building a quality health care environment », Canadian Journal of Nursing Leadership, vol. 15, n° 4, 2002, p. 7-16; K. Lützen, A. Cronqvist, A. Magnusson et A. Andersson. « Moral stress: Synthesis of a concept », Nursing Ethics, vol. 10, n° 3, 2003, p. 312-322.

42 A. Jameton est le premier à avoir étudié la détresse morale dans Nursing practice : The ethical issues, Englewood Cliff, Prentice Hall, 1984.

43 Lützen et al., op. cit.