1L’évolution de la déontologie infirmière se façonne à partir du contexte social ambiant, de la prédominance de certaines valeurs et du développement des soins infirmiers en tant que profession et en tant que discipline. Il faut souligner que l’histoire des soins infirmiers est étroitement associée à l’histoire de la condition féminine et que, par conséquent, cette dernière peut également influencer l’évolution de la déontologie infirmière. Toutes ces variables présideront aux révisions des codes de déontologie. Néanmoins, à travers le changement, subsiste une constance, soit la présence d’un idéal moral stable et propre à la pratique des soins infirmiers1.

2Pour cerner l’évolution des codes de déontologie infirmière, il sera d’abord question du Serment de Nightingale qui a imprimé certaines tendances autour desquelles se sont élaborés les divers codes de déontologie. Par la suite, il sera question des premières tentatives d’implantation aux États-Unis, qui ont échoué certes, mais qui allaient tout de même conduire à l’adoption d’un premier code en 1950. Enfin, un survol de la situation sur les plans international, national et provincial permettra de comprendre l’évolution de la déontologie infirmière à travers l’analyse de différents codes.

Le Serment de Nightingale

3C’est en 1893, à Detroit, que Lystra E. Gretter, pour qui Florence Nightingale représente l’idéal de l’infirmière professionnelle, élabore le Serment de Nightingale. Son but est de fournir aux infirmières un guide de la conduite éthique par la formulation des principes fondamentaux et des valeurs en soins infirmiers. Parfois considéré comme le premier code d’éthique, ce Serment a été prononcé plusieurs fois à l’occasion des graduations des infirmières et même après l’adoption, en 1950, du code officiel de déontologie de l'American Nursing Association (ANA).

Les premières tentatives étatsuniennes

4Dès les débuts de l’ANA, la préoccupation de promouvoir des standards éthiques pour la pratique infirmière est manifestement présente dans le discours. Les écrits de Isabel Hampton (1900) et de Charlotte A. Aikens (1923, 1930, 1937) témoignent de cette volonté et serviront longtemps de référence aux infirmières. Une première version du code de déontologie voit le jour en 1926 sous l’appellation de Suggested Code. L’objectif avoué est de créer une sensibilité aux situations éthiques et de formuler des principes généraux de conduite professionnelle. Le préambule présente l’infirmière comme une citoyenne au service de la société. Le code comprend cinq divisions décrivant les obligations de l’infirmière envers le patient, la profession médicale, les professions paramédicales, les collègues et, enfin, la profession. Si l’étiquette est moins présente dans ce code, celui-ci frappe aussi par l’absence de réels principes éthiques. En effet, il s’agit davantage d’un répertoire de règles de conduite. De plus, l’éthique telle que conçue à ce moment se fonde sur les valeurs de la morale chrétienne2.

5Une quinzaine d’années plus tard, soit en 1940, une autre version, A Tentative Code, est présentée aux membres. De nombreux changements apparaissent. La première phrase du code affirme l’identité professionnelle. Un ajout sur la recherche en soins infirmiers indique le souci du développement disciplinaire. De plus, l’objet des soins n’est plus seulement l’assistance dans la maladie, mais porte sur la prévention de la maladie et la promotion de la santé, préoccupations nouvelles de l’époque. De nouveaux ajouts concernent les relations de l’infirmière avec l’employeur, le public et avec elle-même. Dans ce dernier cas, persistent les exhortations à la vertu, relents traditionnels de la morale personnelle.

6Il se sera donc écoulé une cinquantaine d’années d’efforts en vue de doter les infirmières d’un code de déontologie. Mais le labeur allait être couronné de succès.

Le code de déontologie étatsunien

7Ce n’est qu’en 1950 et suite aux nombreux commentaires recueillis précédemment qu’est officiellement adopté le premier code de déontologie alors que les membres de l’ANA s’entendent sur son contenu et sa forme. La présentation du Code for Professional Nurses diffère des projets précédents. Il consiste en 17 énoncés succincts, précédés d’un préambule ciblant, d’entrée de jeu, la responsabilité première des infirmières envers la prévention de la maladie et la promotion de la santé. Le soin infirmier y est décrit comme un service universel où est bannie la discrimination qui porte atteinte aux êtres humains. L’asservissement au médecin est omis. Néanmoins, la loyauté de l’infirmière envers lui est soulignée. Les références aux vertus attendues (pureté, honnêteté, etc.) sont absentes, mais quelques énoncés portant sur la vie personnelle de l’infirmière subsistent.

8Le Code for Professional Nurses subit quelques révisions, notamment en 1960 et en 1968. La version de 1960 marque une affirmation accrue de l’identité professionnelle. L’inclusion de nouveaux énoncés met en évidence l’imputabilité de l’infirmière envers ses clients et sa responsabilité envers les besoins en santé publique.

9En résumé et depuis 1950, d’importantes modifications ont eu lieu. Essentiellement, la déontologie se sécularise et prend ses distances par rapport à la vocation d’antan ; les soins infirmiers se professionnalisent et s’éloignent de l’idée première de subordination ; la femme occupe une plus grande place dans la société. Ajoutons que les soins infirmiers commencent à se développer en tant que discipline, ce qui, d’une part, accroît l’autonomie du service et, par conséquent, de ses dispensaires et, d’autre part, en établit les assises scientifiques qui, bientôt, la démarqueront de la médecine. L’année 1976, au chapitre de la déontologie infirmière, marque un tournant déterminant.

10Le code de 1976, intitulé American Nurses’ Association Code for Nurses, contient donc 11 énoncés gravitant autour de la protection des droits et de la sécurité du patient, de la responsabilité et de l’imputabilité face aux jugements et aux gestes, du maintien de ses compétences et de ses connaissances en matière professionnelle, de ses obligations envers la profession et envers la société. Un nouveau concept, celui d’advocacy, est sous-jacent aux préceptes du code et traduit bien l’évolution du rôle professionnel. En effet, parallèlement à l’intérêt manifeste pour la défense et la protection des droits des patients autour des années 1960 et 1970 et à la conquête professionnelle des infirmières, se profile un nouveau rôle visant la défense de l’autonomie des patients, mais aussi garant de l’autonomie des infirmières. De plus, un énoncé porte sur la participation de l’infirmière à des activités contribuant au développement du savoir de la profession. Ceci coïncide avec le souci de l’élite de se doter d’un corps de savoir propre à la discipline infirmière. Le code contient désormais de réels principes éthiques. Plus d’allusion aux vertus. Le rapport de subordination envers le médecin est remplacé par un rapport de collaboration avec les membres des professions de la santé. Le service s’oriente résolument sur le client et la société ainsi que sur le geste professionnel.

11En 1985, le code précédent subit une légère révision où les énoncés demeurent intacts. Cependant, pour assurer une meilleure application et une meilleure interprétation des énoncés, le code est accompagné d’Interpretative Statements. D’où le nom du code : Code for Nurses with Interpretative Statements. Ces derniers visent à fournir une description plus détaillée des concepts éthiques importants. Par exemple, seront décrits plus en profondeur la signification du respect pour la dignité humaine, le statut de client, la nature des problèmes de santé, etc.

12Bref, sous l’influence de Florence Nightingale, les débuts officiels des codes de déontologie infirmière se situent en terre nord-américaine. Par la suite, c’est aux États-Unis que l’impulsion sera la plus féconde. Notons que l’apparition des premiers codes de déontologie (1950,1976) coïncide avec les efforts des premières théoriciennes en soins infirmiers pour doter la profession d’assises disciplinaires propres. C’est aussi la conjugaison de ces événements qui allait tracer la voie à l’« autonomisation » des soins infirmiers.

La situation sur le plan international

13Le Conseil international des infirmières (CII/ICN) a été fondé en 1899 par des infirmières engagées, notamment, dans le Mouvement international des femmes. Il fallut, encore une fois, une cinquantaine d’années avant l’adoption d’un premier code international de déontologie. C’est en 1953 à São Paulo, au Brésil, que le CII se dotait d’un code international de déontologie. Celui-ci fut révisé en 1965, sans changements majeurs, lors de la réunion de Francfort. Composé de 14 énoncés, il porte en majorité sur les principes éthiques de la pratique professionnelle comme, par exemple, le respect des croyances religieuses des patients, le respect de la confidentialité et le maintien des compétences. Dans l’esprit de l’époque, deux énoncés concernent la vie privée de l’infirmière. On retrouve également le rapport de subordination qui lie l’infirmière au médecin.

14Le code actuel, Code de l’infirmière. Principes déontologiques appliqués aux soins infirmiers, fut adopté à Mexico en 1973 avec une seule voix de dissidence, puis réaffirmé en 1989. Dès le préambule, un rôle élargi de l’exercice professionnel s’affiche. Une préoccupation nouvelle pour la prévention de la maladie fait passer de trois à quatre les responsabilités essentielles de l’infirmière. Des principes fondamentaux sont affirmés : l’universalité des besoins en soins infirmiers, la dignité humaine, le respect des droits de la personne et l’absence de discrimination. Le concept de « personne malade » est élargi à la famille et à la collectivité. Les obligations de l’infirmière s’adressent d’abord à la personne, à l’exercice des soins infirmiers, à la société, aux collègues et, enfin, à la profession. Dans ce dernier cas, l’infirmière doit contribuer au développement du savoir par la recherche et l’enseignement. Il ne reste aucune trace des allusions à la vie privée. Les rapports de subordination au médecin sont remplacés par des rapports de coopération avec les collègues.

15Ce code, à caractère plutôt général, témoigne de l’évolution de la profession et de la discipline. L’identité infirmière s’affirme et la reconnaissance de l’autonomie professionnelle s’installe. Selon le CII, ce document fondamental a servi de guide pour la préparation de codes nationaux dans le monde entier et a remplacé le code national lorsqu’il n’en existait pas.

16En ce début de l’an 2000, le CII procède à une refonte complète de son code, qui tient compte de la complexité accrue des décisions des infirmières et des progrès scientifiques et technologiques, porteurs de nouveaux savoirs3. Une attention particulière sera accordée aux avancées de la science dans le domaine de la génétique. Il semble, notamment, que le nouveau code traitera des implications éthiques du clonage. La version française est prévue pour l’an 2000.

La situation sur le plan canadien

17Le premier regroupement canadien d’associations infirmières voit le jour en 1908 sous l’appellation suivante : Association canadienne nationale des infirmières diplômées (ACNID). En 1924, elle devient l'Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC). Elle adopte le code du CII en 1954.

18Elle propose son premier code national en 1980. Dès l’introduction, la valeur « ouverture à autrui » (traduction française de caring) s’annonce comme centrale tant pour la pratique, l’éducation, l’administration que pour la recherche infirmières. Aussi, les responsabilités d’ordre éthique, au nombre de 20, s’articulent à cette valeur. Chaque énoncé commence par : « Le souci que l’on a des autres ». Le code concerne le malade, sa famille et sa communauté. Les directives déontologiques portent sur des principes éthiques reconnus, comme le respect de la confidentialité et le consentement éclairé. Une notion nouvelle émerge : le maintien ou la promotion de l’autonomie du malade. Ce concept, tributaire d’une conception actuelle de la personne, reflète les préoccupations émergentes des théoriciennes. En effet, la personne y est de plus en plus définie comme un être à part entière, responsable de ses choix et de sa prise en charge (Orem, Pepleau, Parse). Ce code met l’accent sur le rôle d’advocacy de l’infirmière, au sens où elle représente, protège et, au besoin, défend les intérêts du malade (#11, #16). Enfin, il est question de collaboration entre les collègues. En d’autres mots, le premier code national ne commet pas les erreurs passées, bénéficiant de l’expérience américaine et internationale.

19La révision de 1985 modifie considérablement la présentation du code. On y énonce des valeurs fondamentales comme le respect des besoins, le droit de choisir, la confidentialité, etc., qui sont, par la suite, traduites sous forme de normes. Par exemple, la valeur du respect des besoins individuels du client est traduite dans des normes portant sur l’absence de discrimination, le respect des modes de vie habituels, etc. Les obligations de l’infirmière gravitent autour de quatre thèmes : le client — division la plus élaborée —, l’équipe de santé, le cadre social de la profession et les responsabilités de la profession. La terminologie est porteuse de sens et d’évolution : il est question de client, non de malade ou de patient ; la notion d’« équipe de santé », par conséquent de collaboration, remplace le rapport de subordination d’antan ; la défense des intérêts du client précise un nouveau rôle professionnel.

20Le Code de déontologie de la profession infirmière, révisé en 1991, s’inscrit dans le prolongement du précédent, bâti autour de valeurs importantes et des obligations qui en découlent, mais avec une nette extension envers la responsabilité sociale de l’infirmière. Il y est question de la défense des intérêts du client, mais aussi de celle de la collectivité et de la société ; des conditions de travail compatibles avec les obligations professionnelles ; d’actions revendicatrices en vue d’offrir des soins appropriés et sécuritaires. De plus, le rôle de l’infirmière concerne la pratique, l’administration, l’éducation et la recherche.

21Finalement, l’AIIC adopte, en 1997, le Code de déontologie des infirmières autorisées. Ce dernier s’élabore autour de sept valeurs : santé et bien-être ; choix ; dignité ; confidentialité ; équité ; responsabilité ; milieux de travail propices à des soins sécuritaires, compétents et conformes à l’éthique. Les valeurs sont suivies d’énoncés visant à en préciser l’application. Il faut souligner l’ajout de la valeur « équité » qui témoigne du climat de contraintes économiques qui se fait sentir de plus en plus. En ce sens, les infirmières veillent à ce que les clients obtiennent des services et des ressources selon leurs besoins respectifs. Dans le même esprit, elles « préconisent un milieu de travail doté des ressources et des mécanismes de soutien administratif et humain nécessaires pour qu’elles puissent exercer d’une façon sûre, avec compétence et en conformité avec l’éthique » (p. 22).

22Outre l’élaboration de codes de déontologie, l’AIIC témoigne régulièrement, depuis les années 1990, de son engagement sur le plan éthique. Elle a publié divers documents de référence portant, notamment, sur la confidentialité des renseignements personnels, sur le consentement au traitement, sur le rôle de l’infirmière face aux nouvelles technologies et à la recherche. De plus, l’AIIC a émis deux déclarations conjointes avec différentes associations comme, par exemple, l'Association médicale canadienne et l’Association canadienne de santé publique. Ces déclarations portent sur la réanimation et les directives de fin de vie.

23En résumé, les différents codes nationaux témoignent d’une meilleure compréhension de la nature de l’éthique que les tout premiers. Ils gravitent autour de valeurs et s’alignent résolument sur la trajectoire de la responsabilité professionnelle. Parce qu’autonome, l’infirmière est imputable de ses actes. L’identité professionnelle de même que l’identité disciplinaire sont désormais acquises, ce qui n’exclut en rien leur consolidation et les développement futurs.

La situation sur le plan québécois

24L’histoire de la déontologie en sol québécois est relativement courte. Jusqu’en 1976, il n’existait pas véritablement de code de déontologie officiel. Il n’en demeure pas moins que le code du CII pouvait servir de référence. Par ailleurs, l'Association des hôpitaux catholiques du Québec adopte, en 1955, le Code de morale, document destiné à encadrer, entre autres, la pratique médicale et infirmière. Ce code a été repris, en 1970, sous le nom de Guide de morale médicale afin d’indiquer une perspective légèrement nouvelle. Ces documents reflètent la tradition judéo-chrétienne, les caractéristiques ethno-linguistiques et le climat politique propres à la province de Québec4.

25En 1973, l’Assemblée nationale du Québec adopte le Code des professions en vue de réglementer la pratique de toutes les professions, incluant avocats, notaires, ingénieurs, médecins, architectes, infirmières, etc. Son mandat est de s’assurer que chaque profession agit dans le souci de la protection du public. Aussi, la reconnaissance légale de la profession infirmière devient un enjeu majeur dans la quête de l’autonomie professionnelle puisque cet événement permet un plus grand affranchissement envers le passé dominé par des valeurs religieuses et féminines.

26Compte tenu de son affiliation à l’Office des professions, l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) adopte, en 1976, un code de déontologie pour encadrer, sur le plan juridique, la pratique de ses membres. Tout en respectant les valeurs essentielles à l’exercice de la profession infirmière, on y retrouve les obligations envers le public, le client et la profession. Il faut mentionner qu’un code à caractère juridique s’éloigne quelque peu de la tradition où les codes ont un caractère éminemment moral. En effet, si la dimension juridique « ne s’oppose pas à l’ordre moral, il n’en demeure pas moins que l’exigence légale est minimaliste alors que l’exigence morale invite au dépassement5 ».

27Mentionnons que l’OIIQ, qui était associé à l’AIIC, s’est désaffiliée en novembre 1985. Ajoutons, enfin, que l’ordre professionnel québécois en est à revoir son code de déontologie en vue d’une meilleure adaptation tant aux contextes social et disciplinaire que professionnel.

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28En conclusion, la variété des codes de déontologie infirmière n’est qu’apparente. En effet, les nouveaux codes s’inspirent généralement des anciens et suivent la même évolution tant sur le plan international que national. Les changements réels relèvent essentiellement d’ajustements face aux développements des savoirs et à l’évolution de la société, de ses valeurs et de ses symboles. La constance dans les codes de déontologie se traduit par l’affirmation de valeurs fondamentales en soins infirmiers comme, par exemple, le respect d’autrui et de son unicité ainsi que la compétence dans le geste professionnel. Bref, les codes s’inspirent des traditions, s’actualisent et orientent le devenir de la déontologie infirmière.