1Lorsque l’on prend en charge des personnes âgées souffrant de pathologies multiples, il est difficile sinon impossible d’appliquer les guidelines, même celles traitant de maladies chroniques. L’objectif de cet article est de discuter des principales limitations des recommandations de pratique clinique (les guidelines) quand on les applique à des patients âgés polymorbides. Cet article abordera notamment les maladies à cibler en priorité, en se plaçant dans la réalité particulière des personnes âgées, ainsi que les dimensions à prendre en compte pour décider de la meilleure stratégie de prise en charge d’une pathologie déterminée. Quelques problèmes de prescription médicamenteuse seront aussi évoqués brièvement, mais nous renverrons le lecteur aux articles qui en traitent de façon plus détaillée.

Contexte épidémiologique

2L’application de guidelines chez les personnes âgées doit tenir compte du contexte épidémiologique. Un premier élément à retenir est l’augmentation de la polymorbidité dans cette tranche d’âge. Ainsi, le pourcentage de personnes dans la population générale qui rapportent avoir au moins une maladie chronique augmente avec l’avance en âge (figure 1).

3Deux autres exemples illustrent la prévalence élevée de la polymorbidité avec l’avance en âge. D’abord, une étude qui suit depuis 4 ans maintenant une cohorte de 1500 personnes âgées de 65 à 69 ans vivant à Lausanne, révèle que même de « jeunes-vieux » souffrent de plusieurs maladies chroniques. Bien que les participants à cette cohorte soient plutôt en bonne forme avec, notamment, très peu de difficultés fonctionnelles (90 % d’entre elles sont totalement indépendantes dans les activités de la vie quotidienne de base, ainsi que dans les activités instrumentales), près d’un quart (20 à 25 %) des femmes et 10 à 15 % des hommes rapportent avoir au moins trois pathologies chroniques actives (figure 2).

Figure 1 : Distribution du nombre de maladies chroniques à l'âge de 65-70 ans, selon le genre - Lausanne cohorte Lc65+

4De même, des données américaines concernant les assurés de 65 ans et plus montrent que pratiquement la moitié rapporte souffrir d’au moins trois maladies chroniques et près de 20 % rapportent souffrir de cinq maladies chroniques ou plus (figure 3).

5De l’ensemble de ces données, on peut retenir que la poly-pathologie est donc plutôt la règle que l’exception avec l’avance en âge, y compris dans la tranche la plus jeune de cette population !

6Le dernier aspect épidémiologique important à souligner est le lien très clair entre maladies chroniques et limitation fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne : plus on accumule de maladies chroniques, plus le risque d’être dépendant augmente (figure 4).

7Et les projections futures pour les 20 à 30 prochaines années montrent que nous allons vers une augmentation encore plus importante (entre 60 et 70 %) de la plupart des maladies chroniques productrices de dépendance.

Les guidelines : apport limité

8Les guidelines ont été conçues initialement avec les objectifs de fournir un résumé des évidences sur le traitement de ces pathologies chroniques et, partant, d’aider à la prise de décision. Les guidelines se sont donc peu à peu imposées pour définir la prise en charge standard d’une pathologie chronique et ainsi réduire l’hétérogénéité des pratiques, en particulier les variations indésirables de prise en charge. Malheureusement, les guidelines peuvent perdre tout ou partie de leur pertinence lorsque l’on tente de les appliquer à la prise en charge de personnes âgées. En effet, l’hétérogénéité de l’état de santé et fonctionnel de cette population va grandement influencer la prise en charge d’une même pathologie chronique. On peut, schématiquement, stratifier la population âgée en trois grands groupes (figure 5)1, allant des personnes en bon ou très bon état de santé, souffrant d’une seule maladie chronique qui n’est pas invalidante.

9À l’autre extrême, on trouve les patients âgés, polymorbides, déjà dépendants dans tout ou partie de leurs activités de la vie quotidienne. Entre deux, on trouve les personnes âgées qui souffrent de pathologies chroniques multiples et qui se trouvent en voie de fragilisation. Les interventions, la prise en charge ou les soins qu’on peut proposer à cette personne vont être très différents pour ces trois types de personnes âgées. En particulier, la combinaison des mesures de promotion de santé, ainsi que de préventions primaire, secondaire et tertiaire différera significativement.

10En dépit de cette évidence, les guidelines telles qu’elles existent actuellement prennent très peu en compte cette hétérogénéité de l’état santé des personnes âgées ! Il y a quelques exceptions, comme par exemple les guidelines de la Société américaine de gériatrie concernant la prise en charge du diabète chez la personne âgée32. Ces guidelines prennent en compte l’interaction qu’il peut y avoir entre le diabète et certains syndromes gériatriques comme les chutes, la démence, la dépendance fonctionnelle. De plus, elles tiennent compte du fait que l’objectif prioritaire de la prise en charge du diabète chez les personnes âgées fragiles n’est plus tellement le contrôle d’une valeur de glycémie mais bien plutôt d’éviter des épisodes d’hypoglycémie, et de s’assurer que la thérapie ne limite pas l’état fonctionnel des personnes. Ces guidelines sont cependant une exception parmi les principales guidelines concernant la prise en charge de maladies chroniques, maladies qui pourtant touchent en majorité des personnes âgées.

11Une étude3 s’est intéressée à la qualité et l’applicabilité de guidelines ciblant des pathologies chroniques extrêmement prévalentes chez les personnes âgées (diabète, ostéoporose, hypertension, BPCO…). Malgré la prévalence de la polypathologie à l’âge avancé, la plupart de ces guidelines ne ciblent que cette seule maladie, prise isolément de son contexte. Sur un total de neuf guidelines examinées, deux seulement mentionnaient spécifiquement les limites d’application chez les personnes âgées polymorbides. La plupart ne tiennent pas compte de la présence concomitante d’autres pathologies, ni des préférences du patient et de la dimension « qualité de vie » (qui pourtant est celle qui nous intéresse quand on prend en charge des patients âgés et fragiles). In fine, le constat est que la plupart de ces guidelines ignorent la complexité, qui est pourtant notre quotidien quand on s’occupe de personnes âgées.

12Les auteurs de cette étude ont illustré le danger d’ignorer cette complexité en imaginant l’application de ces guidelines à une patiente de 79 ans qui souffre d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), d’un diabète de type 2, d’une ostéoporose, d’une hypertension et d’une arthrose. Que se passe-t-il si on applique chaque guideline définie pour chaque pathologie chronique isolément ? Cette personne reçoit 12 médicaments en 19 doses, à raison de 5 prises quotidiennes, sans oublier de l’alendronate en prise hebdomadaire pour l’ostéoporose. En parallèle, la personne devrait suivre environ 14 recommandations différentes concernant ses habitudes de vie, dont certaines sont totalement contradictoires : par exemple, on devrait lui dire de faire de l’exercice en charge parce que c’est bon pour l’os quand on est ostéoporotique, mais on devrait aussi lui dire d’éviter les exercices en charge parce que c’est mauvais quand on a de l’arthrose et un diabète avec une polyneuropathie !

13On imagine bien le risque qu’il y aurait à appliquer ainsi ces guidelines isolément du contexte du patient.

14Au passage, on peut justement souligner encore les risques liés à la polymédication chez les personnes âgées. Trois dangers semblent particulièrement pertinents à mentionner.

15Le premier concerne le risque d’erreur dans la prise des médicaments. La figure 6 montre la relation entre le nombre de médicaments prescrits et le risque d’erreur dans la prise médicamenteuse4 : sans surprise, plus le nombre de médicaments augmente, plus le risque d’erreur augmente.

16Le deuxième danger réside dans le risque accru d’interactions dangereuses entre les médicaments lorsque le nombre de médicament augmente. À nouveau, plus il y a de médicaments, plus la proportion des personnes exposées à des interactions dangereuses est élevé, passant de 2 % pour celles prenant 4 à 5 médicaments à 22 % pour celles prenant 9 médicaments ou plus5.

17Le dernier danger que nous mentionnons ici est celui de la « cascade médicamenteuse » : la prescription en cascade part d’une plainte ou d’un symptôme du patient, qui évoque un diagnostic et conduit à une décision thérapeutique. Cette prescription médicamenteuse peut entraîner un effet indésirable qui, s’il n’est pas reconnu, peut entraîner une nouvelle prescription. Un exemple classique de cascade en présence de nausées est la prescription de métoclopramide, qui peut provoquer un parkinsonisme, pour lequel de la L-dopa risque d’être prescrite, provoquant à son tour un effet secondaire (l’hypotension orthostatique, etc.) pouvant aboutir à une nouvelle prescription. Plusieurs « couples diaboliques » ont ainsi été identifiés, comme anti-inflammatoires et antihypertenseurs, par exemple : les patients prenant des anti-inflammatoires au long cours ont presque le double de risque de se voir prescrire un traitement antihypertenseur à cause de la rétention hydro-sodée provoquée par les anti-inflammatoires, qui augmente la pression artérielle. L’attitude serait bien sûr plutôt de remplacer l’anti-inflammatoire par un antalgique simple. D’autres « couples diaboliques » ont été identifiés comme diurétiques thiazidiques et antigoutteux, métoclopramide et L-dopa, ou encore anti-cholinergique et traitement procognitif par inhibiteur de l’acétylcholinestérase.

Dimensions à prendre en compte dans la décision thérapeutique

18Concrètement, quelles dimensions devons-nous prendre en compte dans nos décisions ?

19La première, c’est indubitablement l’âge. Pour le gériatre, il est parfois difficile d’admettre que l’âge doit être pris en compte en tant que tel mais l’âge reste un excellent prédicteur du nombre d’années qui restent à vivre, un facteur capital dans la décision thérapeutique. Ainsi, la plupart des mesures de screening pour le cancer sont considérées inutiles si l’espérance de vie est inférieure à 5 ans.

20Il serait cependant dangereux de raisonner uniquement sur l’âge. L’état fonctionnel et la co-morbidité sont deux dimensions importantes qui permettent de mieux décider. Par exemple, pour une femme de 85 ans, alors que le nombre d’années à vivre encore est en moyenne de 5,9 ans, ce nombre n’est que de 2,9 ans si la personne est dépendante et souffre de co-morbidités multiples (le sommet de la pyramide de la figure 6), alors qu’il est de 9,6 ans si la personne est encore indépendante et ne souffre que d’une pathologie chronique (la base de la pyramide de la figure 6). Proposer un screening du cancer du colon peut donc être approprié dans ce dernier cas.

21Certains index pronostiques ont été développés qui permettent de prédire la mortalité. Par exemple, l’un de ces index6 a l’intérêt de prendre en compte les dimensions démographiques (âge, sexe), de l’état de santé (indice de masse corporelle, pathologies chroniques…), et fonctionnelles (marcher, effectuer des paiements, tirer ou pousser d’objets relativement lourds…). Un tel index permet de prédire la mortalité à 4 ans et ainsi peut valablement influencer nos décisions thérapeutiques.

22Âge, état fonctionnel, et co-morbidité, est-ce vraiment suffisant ? Comment pouvons-nous tenir compte des préférences du patient ? Et qu’en savons-nous ?

Prendre en compte les préférences du patient

23Des collègues américains ont tenté d’en savoir plus sur les attentes des patients âgés en organisant des focus groups avec une septantaine de personnes âgées (environ 75 ans d’âge moyen) souffrant d’une ou plusieurs pathologies chroniques. La question de fond était de savoir ce qui leur semblait important comme objectifs dans la prise en charge de leur(s) maladie(s) chronique(s).

24Malgré tout, et peut-être de façon un peu surprenante, la majorité des participants plaçaient la durée de vie en tête de liste des objectifs de leur prise en charge. Mais ces personnes signalaient immédiatement que cette extension ne devait en aucun cas se faire à n’importe quel prix, le maintien d’une bonne qualité de vie étant un objectif primordial : extension de la vie, certes, mais pas si elle est dénuée de qualité.

25En approfondissant cette notion de qualité de vie, les notions émergeantes étaient la préservation de l’état physique (rester en bonne forme et pouvoir être actif physiquement), la préservation de l’indépendance fonctionnelle (garder sa capacité à monter des escaliers, à faire sa toilette), et la préservation du rôle social (être capable d’avoir encore des activités sociales).

26Pour prendre en compte les préférences exprimées par les patients, il est utile de mieux connaître les priorités en termes de maladies qui produisent une perte de qualité de vie en mettant en péril l’indépendance fonctionnelle et le rôle social chez les personnes âgées.

27Mais quelles sont les maladies qu’il faudrait cibler pour atteindre ces objectifs et respecter les attentes et préférences des patients âgés ? Au niveau populationnel, ce sont l’arthrose, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et l’hypertension qui forment le hit parade des maladies produisant le plus grand nombre de personnes dépendantes7. Ce risque attribuable dans la population est une notion importante plutôt dans une perspective de santé publique et politique (où mettre de l’argent pour améliorer la santé globale d’une population ?).

28À l’échelon individuel, face à une personne âgée donnée, le risque qu’elle devienne dépendante dans les activités de la vie quotidienne (faire sa toilette, sortir du lit, aller au WC, s’alimenter…) ou qu’elle présente des difficultés de mobilité est maximal en présence d’un AVC, d’un diabète, de troubles cognitifs, ou suite à une fracture de hanche8. Face à un patient qui présente un risque d’AVC, ce sera donc clairement une priorité en termes de prévention. Mais inclure les préférences du patient reste difficile. Illustrons cette difficulté avec une étude9 qui a posé la question à des couples médecins/patients qui se connaissent depuis plus de 5 ans. On a posé à chacun séparément la question du nombre minimum d’AVC à prévenir pour que ça vaille la peine de prescrire une anti-coagulation (qui fait courir un risque d’hémorragie). La deuxième question était de savoir quel était le nombre maximum d’effets secondaires (en l’occurrence de saignements, ou de saignements graves) que le patient, et respectivement son médecin, estimait tolérable pour accepter de prendre, et respectivement prescrire, cette anti-coagulation. Les résultats ont révélé une discordance significative entre le médecin et son patient, ce dernier acceptant plus de risques pour moins de bénéfices potentiels que son médecin. Bien sûr c’est le médecin qui prescrit et on peut bien comprendre qu’il n’ait pas tellement envie de risquer d’infliger une hémorragie grave à son patient. On peut interpréter ce message des patients comme le fait qu’ils sont effectivement prêts à accepter plus de risque, même si cela peut se solder par un décès par hémorragie grave et, potentiellement létale. C’est préférable à survivre à un AVC qui laisserait de lourdes séquelles fonctionnelles.

29À côté des maladies chroniques habituelles, il faut prêter attention aux syndromes gériatriques (chute, incontinence, etc.). Souvent les syndromes gériatriques sont vus comme quelque chose à part qui est uniquement une conséquence des pathologies chroniques. Une étude10 récente s’est intéressée à l’effet sur la dépendance de la présence de syndromes gériatriques, indépendamment des maladies chroniques sous-jacentes. Le risque de devenir dépendant augmente proportionnellement au nombre de syndromes gériatriques, d’un facteur 2 en présence d’un seul syndrome, à un facteur 3,6 et 6,6 en présence de deux, respectivement trois syndromes gériatriques. Ces derniers ont donc aussi une importance capitale en termes de production de dépendances chez les personnes âgées et devraient aussi faire l’objet de guidelines.

30Terminons ce paragraphe concernant les préférences des patients en relevant aussi la demande fréquente d’améliorer des symptômes, en particulier la douleur, ce qui implique souvent la prescription de médicaments.

Quelques risques dans la prescription médicamenteuse

31La dernière étape dans la décision thérapeutique est souvent la prescription d’un médicament. Arrêtons-nous un moment sur les risques qui y sont liés comme dimension à prendre en compte lors de la décision. L’observance médicamenteuse est certainement le facteur critique, mais malheureusement le médecin n’est pas très bon pour juger de l’observance thérapeutique de son patient11. Si le médecin arrive assez bien à identifier ceux qui prennent leurs médicaments, il rate à peu près 2 fois sur 3 les patients qui ne prennent pas leurs médicaments (sensibilité de son jugement : 38 %). Malheureusement, peu de facteurs nous aident vraiment dans cette tâche. Étonnamment, la sévérité de la maladie - réelle ou perçue par le patient - ne semble pas influencer son observance. Par contre les explications fournies par le médecin sont extrêmement importantes et peuvent améliorer l’observance. Cela donne une certaine valeur au temps que l’on peut prendre pour persuader les gens du bénéfice à bien prendre leurs médicaments.

32L’observance dépend aussi directement du nombre de médicaments utilisés et de la complexité du schéma posologique. Plus le nombre de médicaments augmente, et plus le schéma est complexe, moins bonne est l’observance. Ainsi, alors qu’une prise quotidienne permet une observance de l’ordre de 80 %, celle-ci chute à moins de 50 % lorsque le schéma est à 4 prises par jour. Les schémas posologiques les plus simples doivent donc être favorisés, si possible en une prise quotidienne, voire hebdomadaire, mensuelle, ou même annuelle comme cela est parfois possible.

33Finalement, une réflexion importante qu’il faut avoir lors de toute prescription médicamenteuse à des personnes âgées polymorbides concerne les répercussions fonctionnelles potentielles. En particulier, quatre questions doivent systématiquement être évaluées : 1) le traitement va-t-il altérer la mobilité ; 2) va-t-il avoir une influence sur la cognition ; 3) risque-t-il d’altérer la continence ; 4) risque-t-il d’altérer l’aptitude à s’alimenter ? En gardant ces quatre éléments en tête à chaque nouvelle prescription ou lors de la révision d’un traitement ancien, on s’évite passablement de soucis en termes d’effets secondaires.

34On peut synthétiser quelques recommandations pour une prescription… sage12 :

• Documenter tout changement de traitement

• Réévaluer périodiquement le traitement (indication toujours présente ? etc.)

• Utiliser des alternatives non pharmacologiques

• Informer le patient sur les buts et objectifs de son traitement

• Débuter à faible dose, augmenter lentement

• Estimer la fonction rénale et adapter les doses

• Surveiller l’observance et la survenue d’effets indésirables de façon à éviter la cascade thérapeutique

Conclusion

35Les guidelines actuelles ne sont pas adaptées pour la prise en charge de maladies chroniques pourtant fréquentes chez les personnes âgées. Elles ne tiennent pratiquement pas compte des co-morbidités multiples, des conséquences sur l’état fonctionnel, ni de l’interaction entre pathologies chroniques et état fonctionnel. Cela nous oblige à être particulièrement attentifs à utiliser une stratégie plutôt « basée sur les valeurs », autrement dit, les préférences des patients. À l’avenir, les guidelines devront mieux tenir compte des co-morbidités, des syndromes gériatriques et de leur interaction, ainsi qu’incorporer les répercussions des choix potentiels sur la qualité de vie de nos patients.