1L’objectif ultime d’un audit de décès maternels est d’améliorer la prise en charge des femmes en grossesse, des accouchées et de leurs nouveau-nés. Cette amélioration résulte de la mise en œuvre de recommandations pertinentes et bien formulées. Une recommandation pertinente est une recommandation focalisée sur le problème qu’elle est sensée résoudre. Elle doit être mesurable pour être évaluée à un moment donné. Elle doit pouvoir être réalisée dans un délai relativement court, par exemple dans le mois ou tout au plus dans les trois mois qui suivent sa formulation. C’est ainsi que sa réalisation pourra avoir un impact plus ou moins rapide sur l’amélioration de la pratique obstétricale.

2Compte tenu de ce qui précède, la réalisation de la recommandation doit être possible par l’autorité directe de la structure de santé (médecin-chef, directeur de l’hôpital, par exemple). Ceci évitera le piège du circuit administratif souvent très long.

3Le président de la séance d’audit doit rendre compte des recommandations de la séance au médecin-chef ou au directeur de l’hôpital afin qu’il n’ignore pas les recommandations formulées. Le président doit prendre soin de remplir immédiatement le rapport de la séance d’audit pour n’omettre aucune conclusion ou recommandation formulée pendant la réunion.

4Une recommandation bien formulée est une phrase qui exprime dans un langage simple, concis, et précis ce qu’il convient de faire face au problème posé. Par exemple : « Acheter un réfrigérateur pour la salle d’accouchement afin de conserver l’oxytocine ». Il est important de ne pas formuler trop de recommandations lors d’une seule séance d’audit de décès maternels (2 ou 3 suffisent, en général), car il est inutile de formuler une recommandation qui ne pourra pas être mise en œuvre.

5Toute recommandation jugée pertinente et non mise en œuvre doit être mentionnée sur le rapport de la session d’audit qui suit. Mais il est important, pour garantir l’efficacité des audits et l’adhésion du personnel, que toutes les recommandations pertinentes formulées au cours de l’année soient mises en œuvre avant la fin de l’année. Celles qui ne le seront pas doivent faire l’objet d’un plan d’action afin d’être réalisées l’année suivante.

6Enfin, les recommandations doivent être catégorisées, comporter un échéancier d’exécution et un responsable qui atteste de son exécution. Pour cela, il est impératif de garder une trace écrite en utilisant le type de rapport présenté à l’annexe 4.

7Nous proposons la classification suivante pour aider le lecteur à formuler des recommandations pertinentes et technologiquement adaptées. Chaque recommandation peut être classée selon la catégorie, la cible et les moyens à mobiliser.

CATÉGORIE DE LA RECOMMANDATION

8Les catégories présentées dans le tableau 2 sont celles qui ont été citées le plus souvent au cours des audits réalisés lors de l’essai Quarité.

9En France, lors des enquêtes confidentielles sur les morts maternelles entre 1999 et 2001, les experts ont formulé des recommandations précises pour les principales causes de décès. Pour tendre à diminuer les décès maternels par hémorragie, par exemple, ils ont proposé les actions suivantes :

• toute maternité se doit d’avoir un protocole écrit des mesures à prendre en cas d’hémorragie, facilement accessible à l’ensemble du personnel médical ;
• des exercices réguliers, tels ceux effectués par les pompiers, doivent être réalisés régulièrement ; ils auront pour objectif de s’assurer que tout le personnel médical connaît le protocole, que tous les médicaments sont à leur place et que le matériel est en bon état de fonctionnement ;
• quand une hémorragie survient : toute maternité doit prévoir, en relation avec un centre de transfusion, le délai d’acheminement des produits sanguins ; ce délai ne doit jamais dépasser 30 minutes ;
• il faut apprécier avec la plus grande exactitude possible l’importance de l’hémorragie et détecter le plus promptement possible les anomalies de la coagulation sanguine ;

• il convient de s’assurer que les voies, en premier lieu veineuses, sont suffisantes et adaptées ;
• il est indispensable de réunir une équipe médicale complète : gynécologues-obstétriciens, anésthésistes-réanimateurs (seniors), sages-femmes et biologistes du laboratoire d’hématologie ;
• le gynécologue-obstétricien doit non seulement être capable d’effectuer tous les gestes chirurgicaux qui s’imposent, mais aussi être à même de poser les bonnes indications au bon moment.

10Au Royaume-Uni, l’enquête confidentielle sur les morts maternelles entre 2006 et 2008 a conduit à 10 recommandations prioritaires concernant les points suivants :

• l’éducation des femmes enceintes pendant les consultations prénatales doit être renforcée ;
• l’accès à des interprètes dans les services de santé pour toutes les femmes enceintes lorsqu’elles ne parlent pas anglais ;
• la référence à un service spécialisé si nécessaire doit être prioritaire pour les femmes enceintes ;
• toute femme enceinte présentant une pathologie préexistante à la grossesse et susceptible d’évoluer vers une complication sévère doit être immédiatement référée vers un service d’obstétrique spécialisé ;
• le personnel des services de maternité doit être régulièrement formé et supervisé ;
• l’utilisation d’un dossier obstétrical standardisé pour le suivi de la grossesse et de l’accouchement, permettant d’identifier de façon systématique toutes les situations cliniques potentiellement à risque ;
• toute femme enceinte présentant des signes de pré-éclampsie ou une tension artérielle systolique supérieure à 150-160 mmHg doit être immédiatement traitée par un anti-hypertenseur ;
• la prévention des infections puerpérales doit être renforcée en informant les femmes sur les facteurs de risque et les soignants sur les gestes et traitements essentiels pour prévenir et traiter les infections ;
• les incidents potentiellement à risque et les morts maternelles doivent faire l’objet d’un signalement systématique et d’une enquête approfondie au niveau local (audit) ;
• l’accès et la qualité des autopsies doivent être améliorés en cas de mort maternelle.

CIBLE DE LA RECOMMANDATION

11La cible d’une recommandation peut être les femmes non enceintes en âge de procréer, les femmes enceintes (suivi de la grossesse), les femmes en travail, à l’accouchement ou en post-partum immédiat, les femmes avec une complication spécifique : hypertension, hémorragie, travail prolongé/dystocique ou toute autre complication obstétricale directe, ou enfin les femmes avec une complication obstétricale indirecte (diabète, HIV, maladie cardiaque, asthme, etc.).

12Il est important de bien identifier la cible pour formuler clairement la recommandation et choisir les moyens à mobiliser afin de mettre en œuvre la recommandation.

MOYENS À MOBILISER

13Les moyens à mobiliser devront être disponibles rapidement. Il peut s’agir :

• de personnel formateur existant (médecin/sage-femme) pour mener des activités de formation continue dans le service ;
• des ressources humaines existantes, mais qui seront réorganisées (affecter deux sages-femmes de la consultation vers la salle de travail, par exemple)
• de nouveaux matériels à acquérir (tensiomètre, thermomètres, stéthoscope, par exemple) ;
• de ressources matérielles existantes, mais à réorganiser (aménagement d’une salle en unité de soins intensifs, par exemple) ;
• de nouveaux médicaments ou consommables à acquérir (antibiotiques, sulfate de magnésium, réactifs pour le labo, cartes téléphoniques, par exemple) ;
• de changer la gestion actuelle des médicaments ou consommables (pharmacie d’urgence en salle d’accouchement, par exemple) ;
• de nouvelles consignes au personnel soignant (protocoles de soins, réunion d’information, note de service, par exemple).