1Les maladies chroniques (hypertension artérielle, diabète, maladies cardiovasculaires…) ont rapidement augmenté durant les dernières décennies dans les pays industrialisés, dans les pays émergents et en développement, représentant aujourd’hui la première cause de mortalité. Or, les indicateurs de l’état nutritionnel s’avèrent globalement plus défavorables dans les Drom que dans l’Hexagone.

Obésité et maladies chroniques liées à l’alimentation

2Les principaux problèmes chroniques liés à l’alimentation dans les Drom sont l’obésité, le diabète et l’hypertension artérielle, compte tenu de leur prévalence élevée (voir I.1).

3Outre l’IMC (indice de masse corporelle) pour estimer la prévalence de surpoids et d’obésité5, le tour de taille est utilisé pour apprécier l’obésité abdominale6. En Martinique, l’enquête Escal (Quenel et al., 2008 ; Merle et al., 2008) a montré que plus de la moitié de la population adulte était en surcharge pondérale, dont 33 % en surpoids et 20 % en obésité avec, pour l’obésité, près de deux fois plus de femmes concernées (26 % de femmes contre 14 % d’hommes). Les prévalences ont augmenté en une décennie, comme l’indiquait l’enquête Kannari en 2013, avec une progression de huit points pour l’obésité. Ainsi, chez les adultes de 16 ans et plus, la surcharge pondérale touche 52 % d’hommes contre 64 % de femmes en 2013 (fig. 2) L’obésité abdominale touchait en Martinique près de six adultes sur dix (59 %), en augmentation de six points de pourcentage depuis 2004 (53 %, enquête Escal). La prévalence de l’obésité abdominale augmente avec l’âge. Parmi les enfants (3-15 ans), près d’un sur quatre était en surcharge pondérale et moins de 8 % étaient obèses selon l’enquête Escal, tandis qu’en 2013 l’enquête Kannari estimait chez les enfants à 35 % la prévalence de surcharge pondérale, dont près de 10 % d’obèses (fig. 3).

4D’après l’enquête Kannari, les résultats en Guadeloupe étaient très proches de ceux de Martinique, avec une surcharge pondérale chez plus de la moitié des individus de 16 ans et plus (57 %) et qui augmentait avec l’âge : la prévalence varie de 25 % chez les adultes âgés de 16 à 24 ans à 75 % chez les personnes de 65 ans ou plus (synthèse 2). Les résultats sur l’obésité abdominale de Guadeloupe étaient similaires à la Martinique (six adultes sur dix). En Guadeloupe, les femmes sont davantage touchées que les hommes par l’obésité avec plus du double de femmes concernées (31 % de femmes contre 12 % d’hommes). Pour l’obésité abdominale, l’écart est aussi très important (79 % de femmes contre 37 % d’hommes). Pour la population infantile, la prévalence globale de l’obésité et du surpoids atteignait 22 % des enfants (5-14 ans) en Guadeloupe, d’après l’enquête Kannari.

5En Guyane, il existe très peu d’études sur le statut pondéral de la population et les données disponibles sont anciennes. La prévalence de surcharge pondérale chez les enfants touchait 18 % des 5-14 ans d’après l’enquête Podium en 2008 et 19 % des 7-11 ans selon l’étude Nutriel en 2009-2010. Tout comme dans les autres Drom, l’obésité touchait en 2008 plus fortement les femmes que les hommes (23 % contre 13 %) (Daigre et al., 2012).

6À La Réunion, les prévalences de surcharge pondérale et de l’obésité sont aussi plus élevées que la moyenne hexagonale. Pour les adultes, près d’une personne sur quatre (38 %) est en surcharge pondérale (27 % en surpoids et 11 % obèses). La prévalence déclarée de l’obésité atteignait 14 % chez les femmes et 8,3 % chez les hommes (Richard et al., 2014a) (voir I.1). De plus, un tiers des adultes présentait une obésité abdominale (Favier et al., 2002). Aucune étude chez les enfants n’a été réalisée. Si on compare les quatre territoires ultramarins où a été mené le Baromètre santé Dom (Richard et al., 2014a, 2014b, 2014c, 2014d), c’est à La Réunion que les habitants ont le moins déclaré de surpoids et d’obésité (Richard et al., 2014a).

7À Mayotte, les études sont peu nombreuses, mais elles montrent qu’il s’agit du territoire où la prévalence de l’obésité est la plus élevée : Nutrimay a retrouvé une prévalence de la surcharge pondérale à 45,7 % et une prévalence de l’obésité à 20,4 %. Et, à nouveau, on observe une plus grande part d’obésité féminine, avec près d’une femme atteinte sur deux (47 %), contre moins d’un homme sur cinq (17 %) (Solet et Baroux, 2009). D’après l’enquête nationale périnatale de 2016, l’obésité avant la grossesse concernait un quart des mères de l’île, soit le double des observations pour l’échantillon national. Chez les enfants, la surcharge pondérale concernait 4,7 % des enfants de moins de 5 ans et 8,5 % des 5-14 ans.

8Enfin, la prévalence de syndrome métabolique7 est de 18 % en Guadeloupe, et 28 % pour la Martinique (Colombet, à paraître). Elle est de 31 % à Mayotte (Solet et Baroux, 2009) et, à La Réunion, de 37,6 % pour les femmes et 29,8 % pour les hommes (Roddier, 2001).

9L’obésité et la surcharge pondérale figurent parmi les facteurs de risque (avec d’autres) du diabète de type 2, qui représente plus de 90 % des cas de diabète. Sur les cinq Drom, la situation la plus préoccupante est celle de La Réunion (la prévalence y est deux fois plus élevée chez les femmes que la moyenne nationale).

10Les Drom se caractérisent par une différence de répartition des prévalences du diabète selon les sexes par rapport à l’Hexagone. Contrairement à l’Hexagone, où le diabète touche plus les hommes que les femmes, en Outre-mer les femmes sont plus touchées. Deux fois plus de femmes sont traitées pour diabète en comparaison à la moyenne hexagonale (8 % comparés à 16-20 %). Aux Antilles, la prévalence du diabète traité est de près de 9 % en Guadeloupe et 8 % en Martinique (données Santé publique France, 2016), alors que la moyenne pour la France entière (hors Mayotte) est proche de 5 %. En Guyane, la prévalence du diabète traité est près de 8 %. C’est à La Réunion que la prévalence du diabète traité est la plus élevée avec 10 %. À Mayotte, la prévalence globale du diabète s’élevait à 10 % (Solet et Baroux, 2009).

11Concernant l’évolution actuelle, les toutes dernières données de Santé publique France montrent une tendance globale au ralentissement des augmentations de prévalence dans les Drom (contrairement à la France entière) et une diminution de l’incidence annuelle du diabète traité8 par la pharmacologie (voir I.1) (synthèse 2). Cette tendance est plus marquée chez les personnes âgées de plus de 45 ans et chez les femmes. Si le taux d’évolution annuelle de prévalence du diabète traité chez les hommes est de + 0,9 % sur la France entière et la Guadeloupe, il n’est que de + 0,4 à 0,5 % en Guyane et Martinique, et même - 0,3 % à La Réunion. Cette tendance est encore plus marquée chez les femmes de plus de 45 ans avec un taux d’évolution annuelle de - 0,3 % en Guadeloupe, - 0,9 % en Martinique et - 1,1 % à La Réunion (+ 0,4 % en France entière). Les évolutions des incidences sont encore plus démonstratives : si, en France entière, l’incidence annuelle de diabète traité chez les femmes âgées de plus de 45 ans était à 6,2 cas pour 1 000 en 2017, contre 7,2 en 2012, elle passait dans le même temps de 21,5 à 15,0 en Guyane, de 16,8 à 12,6 en Guadeloupe, de 13,8 à 10,8 en Martinique et de 16,4 pour 1 000 à 10,7 à La Réunion.

12Les données de l’enquête Podium9 en 2008 montrent que la prévalence de l’hypertension artérielle était de 17,9 % en Guyane, 27,6 % en Martinique et 29,2 % en Guadeloupe (Atallah et al., 2012) (voir I.1). Parmi les autres pathologies, l’enquête Kannari a montré que 39 % des Guadeloupéens adultes et 42 % des Martiniquais souffraient d’hypertension artérielle en 2013. À Mayotte, plus de 15 % de femmes adultes avaient une HTA (Vernay et al., 2009). L’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie constituent des comorbidités associées fréquemment au diabète : l’hypercholestérolémie touche en effet une personne diabétique sur trois et l’hypertension artérielle concerne sept personnes diabétiques sur dix et un adulte sur deux aux Antilles. La prévalence du diabète se conjugue aussi parfois avec une incidence et une prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) plus élevées dans les Drom qu’en France hexagonale, en particulier à La Réunion.

13Pour conclure, on soulignera que l’obésité (notamment chez les femmes) est bien plus fréquente dans les Drom, et spécialement à Mayotte, avec des niveaux plus élevés que les moyennes hexagonales. Cela contribue au développement des pathologies telles que le diabète et l’hypertension artérielle. Si le diabète de type 1 n’est pas plus fréquent dans les territoires ultramarins, le diabète de type 2 constitue l’une des priorités de santé publique, spécialement à La Réunion. Les fortes prévalences de diabète, d’obésité, de syndrome métabolique et de HTA contribuent à la prévalence élevée de complications, souvent plus précoces, telles que l’IRCT, les maladies coronariennes et les AVC.

Déficits nutritionnels

14Pour les cinq régions ultramarines, on note le déficit calcique, étant donné la très faible consommation de fruits, légumes et produits laitiers.

15La situation nutritionnelle de Mayotte apparaît contrastée avec, d’une part, des déséquilibres alimentaires du fait de transformations sociétales profondes, qui augmentent les risques nutritionnels (carences, surpoids ou obésité) et, d’autre part, des risques infectieux importants. Ainsi, l’étude de l’épidémie de béribéri infantile de 2004 à Mayotte (Quatresous et al., 2004) a permis d’avancer plusieurs hypothèses sur son étiologie : une alimentation peu diversifiée en fin de grossesse, un allaitement maternel exclusif ou prédominant sans supplémentation en vitamine B1, une alimentation infantile complémentaire pauvre en thiamine et vitamine B1. En 2006, les résultats de l’étude Nutrimay (Institut de veille sanitaire, 2007) laissaient planer la menace du béribéri. En parallèle, la même enquête a mis en évidence la maigreur des enfants de moins de 5 ans (7 %), qui pourrait s’expliquer par des sevrages non optimaux, tandis qu’une corrélation est apparue entre la sous-nutrition infantile et l’obésité des mères. Le problème de sous-nutrition chez les enfants dans ses formes aiguës et chroniques est confirmé par une étude du rectorat (2012) qui avance le chiffre de 26 % d’élèves de CP sous-nutris.

16D’autres déficits biologiques10 ont été mis au jour par l’enquête Kannari en Guadeloupe et Martinique (2016) (Castetbon et al., 2016a ; 2016b) : les déficits en folates sériques et les anémies avec faibles réserves en fer pourraient avoir comme origine une consommation alimentaire insuffisante en légumes, non compensée par ailleurs, tandis que l’insuffisance de réserves en vitamine D s’expliquerait par de faibles apports en produits laitiers. Il faut noter que le repère en vitamine D est difficilement atteignable par l’alimentation, dans les Drom comme en France hexagonale.

17Parmi les problèmes nutritionnels, la dénutrition chez les personnes âgées est moins documentée que la malnutrition par excès. À La Réunion, en 2016-2017, l’étude Gramoune Care a fait ressortir que les personnes âgées à domicile présentent une prévalence importante de dénutrition (Vincenot, 2019) (14 % des personnes de 65 ans ou plus avec un IMC inférieur à 21 kg/m²) avec une absence de dépistage en soins primaires, puis un retard de prise en charge chez les sujets à risque. Les femmes étaient davantage à risque de dénutrition que les hommes.

Inégalités sociales de nutrition

18Aujourd’hui, de fortes inégalités sociales de santé, notamment pour le diabète, l’obésité et l’hypertension, persistent entre les individus les plus favorisés socioéconomiquement et ceux vivant dans des situations moins favorables en France, et notamment dans les Drom (Inserm, 2014) (synthèse 3). Dans les départements et régions d’Outre-mer, les informations sur les inégalités sociales de santé sont assez limitées. Pourtant, il est d’autant plus crucial de réduire les inégalités sociales de santé sur ces territoires que la situation socioéconomique est moins favorable pour les populations des Drom que celles de France hexagonale.

19De façon concordante avec les études conduites dans l’Hexagone et avec la littérature internationale (Vigneron, 2011 ; Inserm, 2014), les informations issues des études en population générale dans les Drom montrent que les prévalences de surcharge pondérale, d’obésité, de syndrome métabolique, de diabète et, dans une moindre mesure, d’hypertension, sont plus élevées chez les personnes ayant un niveau socioéconomique plus faible que chez celles appartenant au plus haut niveau (voir III.2). Ces écarts sont importants en particulier lorsque le niveau d’éducation est pris en compte. Pour le statut pondéral, les différences de prévalences selon la position socioéconomique (PSE) atteignent 20 points pour la surcharge pondérale et 20 points pour l’obésité dans toutes les régions (excepté en Guyane, pour laquelle aucune information n’est disponible). La différence pour le diabète est particulièrement élevée pour La Réunion (20 points de différence) ; viennent ensuite les chiffres de la Guadeloupe (15 points) et la Martinique (10 points). Pour l’hypertension et le syndrome métabolique aux Antilles, les prévalences diffèrent respectivement de 20 et 25 points entre la catégorie socioéconomique la plus basse et la plus haute. Aux Antilles, l’augmentation des prévalences durant les deux dernières décennies aurait pu atténuer les inégalités sociales en touchant une plus large partie de la population générale, pourtant les inégalités socioéconomiques demeurent face au statut pondéral, au diabète et à l’hypertension.

20L’étude Reconsal à La Réunion a montré que la prévalence de surcharge pondérale et d’obésité abdominale est supérieure chez les personnes peu ou pas diplômées et chez les personnes sans activité professionnelle (obésité abdominale seulement), comparée aux groupes plus favorisés. À Mayotte, le risque de surcharge pondérale était supérieur pour les femmes jamais scolarisées, et l’obésité abdominale concernait davantage les femmes n’ayant pas la nationalité française ou ne maîtrisant pas le français. En Guadeloupe, plusieurs études ont montré que les prévalences de surcharge pondérale, d’obésité et d’obésité abdominale sont nettement supérieures chez les personnes peu ou pas diplômées, seulement chez les femmes (Carrère et al., 2018 ; Yacou et al., 2015 ; Atallah et al., 2012). L’étude Kannari, plus récente, (2014), a mis en évidence une association inverse entre surcharge pondérale et niveau d’éducation seulement chez les femmes. Concernant les autres indicateurs de PSE, peu de différences ont été trouvées en Guadeloupe pour le statut d’emploi et la catégorie socioprofessionnelle, mais une association inverse a été mise en évidence entre l’obésité et le niveau de vie (revenus, aisance, minima sociaux) (Orsag, s.d. a). En Martinique, les prévalences de surcharge pondérale, d’obésité et d’obésité abdominale apparaissaient inversement associées au niveau d’études seulement chez les femmes (Quenel et al., 2008 ; Merle et al., 2008 ; Castetbon et al., 2016a ; 2016b). De plus, le risque d’être en surcharge pondérale était plus élevé chez les femmes des niveaux socioéconomiques globaux les plus faibles, alors que la relation est inverse chez les hommes. Enfin, en Martinique, les femmes bénéficiaires des minima sociaux étaient plus à risque de surcharge pondérale et d’obésité que les non-bénéficiaires.

21Chez les enfants, les rares études disponibles dans les Drom ne mettent pas en évidence de relation claire entre le statut pondéral des enfants et la PSE des parents. Cependant, le manque d’études et les problèmes méthodologiques des enquêtes ne permettent pas de conclure à une absence de disparités socioéconomiques pour le statut pondéral des enfants.

22La différence de prévalence pour le diabète entre les personnes au plus bas niveau socioéconomique et celles au plus haut niveau est particulièrement élevée pour La Réunion (20 points), mais elle est également forte pour la Guadeloupe (15 points) et la Martinique (10 points). À La Réunion, la prévalence de diabète est inversement associée au niveau d’études, de revenus et au fait d’être professionnellement actif, alors qu’en Martinique elle varie selon un niveau socioéconomique global. En Guadeloupe, l’association entre PSE et diabète est présente seulement pour les femmes avec une prévalence plus forte chez les non diplômées et celles bénéficiaires des minima sociaux (Carrère et al., 2018).

23Pour l’hypertension et le syndrome métabolique aux Antilles, les prévalences diffèrent respectivement de 20 points et 25 points entre la catégorie socioéconomique la plus basse et la plus haute. En Martinique (études Escal et Kannari), l’association entre l’hypertension et la PSE disparaît une fois ajustée sur l’IMC, mettant en évidence un effet médiateur d’une plus grande prévalence d’obésité chez les personnes de faible niveau socioéconomique. En revanche, chez les sujets hypertendus, les plus défavorisés sont plus nombreux à être traités, comparés à ceux qui sont plus favorisés. En Guadeloupe, les personnes ayant un faible niveau d’éducation, en particulier les femmes, avaient un risque deux fois plus élevé d’être hypertendues que celles de niveau supérieur d’études, malgré l’ajustement sur l’IMC. La prévalence du syndrome métabolique apparaît plus élevée chez les Antillais ayant un faible niveau d’éducation et ceux bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) (Colombet et al., 2019a). Pour l’hypercholestérolémie, aucune relation significative avec la PSE n’a été identifiée aux Antilles.

24En conclusion, dans les cinq départements et régions d’Outre-mer, il existe de fortes inégalités sociales concernant la surcharge pondérale, l’obésité, le syndrome métabolique, le diabète, et, dans une moindre mesure, l’hypertension, inégalités plus importantes qu’en France hexagonale, comme le montrent les différences de prévalences selon la position socioéconomique. Compte tenu des prévalences bien plus élevées chez les femmes sur tous les territoires, ces disparités selon la PSE se doublent également d’un effet de genre : les inégalités pour le surpoids et l’obésité sont plus fortes pour les femmes, phénomène observé aussi en France hexagonale, ce qui conduit à identifier ainsi les plus défavorisées comme un groupe particulièrement à risque (de Saint Pol, 2007). Ce constat renvoie à plusieurs explications. D’abord, un effet de causalité : c’est parce qu’elles vivent des situations plus précaires que ces femmes sont les plus corpulentes, notamment par une moindre accessibilité économique à une alimentation de qualité ou à des activités sportives onéreuses. Ensuite, des divergences de représentation et de valorisation du corps selon la PSE chez les femmes, avec une sous-estimation du statut pondéral chez les femmes les moins favorisées.

25Lorsque plusieurs indicateurs socioéconomiques sont utilisés dans les enquêtes, le niveau d’éducation semble être le plus systématiquement associé aux risques de surcharge pondérale, d’obésité, de diabète, d’hypertension et de syndrome métabolique, alors que les associations avec le statut d’emploi et la catégorie socioprofessionnelle sont globalement non significatives, résultats similaires à ceux de la France hexagonale (Vernay et al., 2009). Ces relations s’expliquent, pour les personnes plus éduquées, par une plus grande capacité de compréhension et d’intégration des messages de santé, permettant de traduire les connaissances en comportements favorables à sa santé (Yen et Moss, 1999 ; Galobardes et al., 2006 ; Davey et al., 1998). Les populations précaires, qui représentent une part importante de la population des Drom, constituent un groupe à haut risque pour le statut nutritionnel, comme en France hexagonale. Il existe donc une urgence de santé publique à proposer des actions adaptées pour cette population.