DES ANTIBIOTIQUES DE PLUS EN PLUS EFFICACES ET FACILES À UTILISER

Le traitement classique : la tétracycline appliquée localement

1Le traitement reconnu comme le plus efficace était jusqu’à une date récente l’application de la pommade tétracycline à 1 %. Cette pommade peut être utilisée soit à titre préventif, soit à titre curatif. L’OMS recommande d’appliquer la pommade deux fois par jour pendant six semaines. Le traitement per os était réservé aux formes sévères de la maladie (cyclines après l’âge de huit ans ou érythromycine) et nécessitait un suivi des enfants traités.

2La large diffusion de cette pommade à faible coût (moins de 50 centimes d’euro) a vraisemblablement joué un grand rôle dans le contrôle de l’affection en Afrique du Nord, où elle était en vente libre chez les petits commerçants. Dans l’enquête menée au Mali, au cours de laquelle deux tiers des mères rapportaient une maladie oculaire survenue chez l’un de leurs enfants durant les six mois précédant l’enquête, l’utilisation de pommade oculaire diminuait le risque de trachome chez leurs enfants (OR = 0,72), alors que l’usage de médecines traditionnelles augmentait significativement le risque (OR = 1,27).

3En l’absence d’azithromycine, la pommade à la tétracycline reste le médicament de référence pour traiter le trachome.

Une nouvelle donne : l’azithromycine per os

4Un nouvel antibiotique, l’azithromycine ou Zythromax^®, appartenant à une nouvelle classe d’antibiotiques, les azalides, a été obtenu par modification de la molécule d’érythromycine. Cet antibiotique diffuse rapidement dans les tissus et persiste à des taux élevés pendant plusieurs jours. Il peut être transporté aux foyers d’infection par les macrophages et les monocytes, et y être relargué. Sa pénétration oculaire est meilleure que celle des bêta-lactamines, des quinolones ou des autres macrolides. Il est actif in vitro sur les trois espèces de Chlamydia avec une CMI de 0,01 mg/l. Le taux d’antibiotique détecté après administration orale d’un gramme de la molécule reste supérieur à la CMI 90 pendant quatre jours dans les larmes et l’humeur aqueuse, et pendant quatorze jours dans le tissu conjonctival.

Posologie de l’azithromycine

5La dose unique recommandée par l’OMS est de 1g chez les adultes et de 20 mg par kg chez les enfants. Il est possible aussi de se baser sur la taille pour calculer la dose à administrer. Un équivalent poids-taille a été élaboré, l’expérience acquise lors de la distribution de l’ivermectine dans le cadre de la lutte contre l’onchocercose ayant montré qu’il était plus simple en campagne de masse de mesurer les enfants que de les peser. La correspondance taille-dose est indiquée dans la fiche 10 (distribution de masse).

6L’un des grands intérêts de cette molécule est lié à une administration annuelle en une seule prise, ce qui permet de mettre en œuvre des programmes de distribution de masse.

L’azithromycine est au moins aussi efficace que la tétracycline

7Plusieurs études comparant l’azithromycine à la tétracycline administrée localement ont fait l’objet d’une méta-analyse (Cochrane collaboration, 2005). L’Odd ratio de Peto, agrégeant plusieurs études (six pour l’effet à trois mois et quatre pour l’effet à un an) et estimant la mesure d’impact de l’azithromycine par rapport à la tétracycline, était pour le trachome actif de 0,83 (IC95 % : 0,60-1,15) à trois mois et de 0,82 (IC95 % : 0,59-1,15) à un an. Pour les signes biologiques d’infection à Chlamydia trachomatis, l’OR de Peto en faveur de l’azithromycine était à 3 mois de 0,48 (IC95 % : 0,31-0,74) et à 12 mois de 0,65 (IC95 % : 0,44-0,98). L’analyse de ces Odd ratio et surtout de leurs intervalles de confiance suggère donc que l’effet de l’antibiotique oral est aussi efficace (mais pas plus) que la tétracycline administrée localement (Bailey et al., 1993 ; Schachter et al., 1999 ; Tabbara et al., 1996 ; Mabey et al., 2005).

8L’une des raisons alléguées en faveur d’un traitement général est son effet sur les foyers chlamydiens non oculaires (Malaty et al., 1981), en particulier nasaux, qui pourraient être une source de réinfections lorsque le traitement a été seulement local. Cependant, une étude menée par West et al. (1993) met en évidence une réinfestation rapide après l’arrêt de la tétracycline mais ne montre pas de différences de réinfestation entre les enfants ayant un portage nasal au départ et les autres.

Combien de fois administrer le produit, et à quelle fréquence ?

9Une seule administration du produit ne permet pas de contrôler durablement l’endémie trachomateuse. Un modèle mathématique a été construit par Lietman et al. (1999) en tenant compte du temps de doublement de la prévalence après traitement. En cas de traitement de masse, ils recommandent de traiter tous les 6 mois si la prévalence est supérieure à 35 % chez les enfants de moins de 10 ans, et une fois par an si elle est au-dessous. En cas de traitement ciblé sur les enfants, la fréquence devrait être plus élevée.

10Une étude réalisée en Tanzanie par Solomon et al. (2004) a montré l’interruption de la transmission deux ans après l’administration d’une seule dose d’azithromycine à l’ensemble d’une communauté. Ces résultats sont encourageants, mais ils sont en partie expliqués par une couverture de 97,8 %, chiffre qui ne peut être obtenu dans des conditions réelles de terrain. Dans une autre étude, Burton et al. (2005 a) atteignent une couverture plus réaliste de 83 % : la prévalence a baissé durablement dans la plupart des villages, hormis dans deux où ils observent un accroissement de l’infection deux mois après traitement.

11Il est possible que dans des villages d’hypo- ou de méso-endémie, un seul passage suffise pour contrôler l’infection ; néanmoins, en zone d’hyperendémie comme la Tanzanie, cela apparaît insuffisant et une réémergence est constatée 12 mois (Chidambaram et al., 2006) ou 18 mois après la distribution (West et al., 2006 a).

12Il n’y a pas encore de règle fixant le nombre d’administrations du produit. Les décisions dépendent des pays et doivent être pragmatiques. L’OMS recommande cependant de traiter les communautés pendant au moins trois ans, sous réserve qu’au bout de ces trois ans la prévalence du trachome actif se situe au-dessous de 5 % chez les enfants de 1 à 10 ans.

Effets indésirables

13L’utilisation de l’azithromycine n’est pas suivie d’effets indésirables graves, les seuls effets secondaires rapportés étant des troubles gastro-intestinaux mineurs spontanément régressifs. La molécule n’est pas homologuée en situation de grossesse, même s’il n’existe pas d’arguments en faveur d’effets indésirables sur le fœtus. Aucune preuve n’existe à ce jour d’effet tératogène de l’azithromycine, et la Food and Drug Administration a classé l’azithromycine en classe B, ce qui permet d’utiliser la molécule chez une femme enceinte dans le cadre d’un traitement sous contrôle médical. La question se pose de savoir si cette clause s’applique en traitement de masse non contrôlé. L’OMS se borne à recommander à ce jour la pommade tétracycline dans le traitement des femmes qui se savent enceintes. Pour les enfants de moins d’un an, l’OMS recommande également le traitement par la pommade tétracycline. La décision revient de toute façon aux États, certains respectant les recommandations de l’OMS, d’autres choisissant de distribuer l’azithromycine à tous les enfants de plus de 6 mois et aux femmes enceintes.

Effets secondaires positifs

14Des effets secondaires positifs de l’azithromycine ont pu être mis en évidence en Gambie par Whitty et al. (1999) qui ont rapporté une diminution de 20 % des épisodes de fièvre associés ou non à des céphalées, et de 40 % des épisodes diarrhéiques par rapport au groupe traité par tétracycline locale.

15Une autre étude réalisée au Népal par Fry et al. (2000) dans huit services hospitaliers a rapporté une diminution de la fréquence des impétigos et des diarrhées, ainsi que de celle du portage de pneumocoques résistants à la pénicilline. Il n’y avait aucun pneumocoque résistant à la pénicilline à l’inclusion des patients, et un seul enfant sur 142 était porteur d’un germe résistant dix jours après le traitement par l’azithromycine.

16Il pourrait aussi y avoir un bénéfice indirect lié à l’activité antimalarique de la molécule. Ce phénomène a été mis en évidence et mesuré en Gambie par Sadiq et al. (1995), qui ont constaté qu’avec trois doses de 20 mg/kg chaque semaine, le nombre d’enfants porteurs de Plasmodium falciparum était diminué de près de moitié. La molécule ne devrait cependant pas être utilisée seule, mais pourrait être associée, selon Ohrt et al. (2002), avec de l’artémisine, de la chloroquine ou de la quinine. Aux doses administrées lors des campagnes antitrachomateuses, une action préventive contre le paludisme pourrait alors s’exercer. De même, si une association contenant de l’azithromycine était utilisée dans la lutte contre le paludisme, un effet positif sur le trachome pourrait être constaté.

Résistances

17Le spectre de l’azithromycine est large, incluant des coci gram +, tel Streptococcus pneumonia, et gram –, comme Neisseria. La question se pose donc de savoir si l’administration d’azithromycine en campagne de masse va entraîner l’apparition de résistances sur la flore conjonctivale et oropharyngée, et sur les Chlamydia elles-mêmes.

18Une étude menée au Népal (Chern et al., 1999) a pu mettre en évidence l’apparition de résistance chez S. pneumoniae au niveau des conjonctives, sans que l’on connaisse pour autant l’impact du phénomène sur d’éventuelles manifestations cliniques des infections dues à ces germes.

19L’effet sur la flore oropharyngée a été étudié en Australie chez des Aborigènes (Leach et al., 1997). L’étude a montré l’apparition de souches de pneumocoques résistants à l’azithromycine dont la proportion passait de 1,9 % avant traitement à 34,5 % à deux mois pour redescendre à 5,9 % après six mois.

20Il y a peu d’études sur la résistance des Chlamydia elles-mêmes : citons celle de Solomon et al. (2005) qui ont étudié 9 isolats deux mois après distribution de masse d’azithromycine et n’ont pas mis en évidence de résistance des Chlamydia.

Fiche 8. Traitement individuel d’un patient

Au niveau des soins de santé primaires

21(Diagnostic et traitement réalisés par un infirmier généraliste formé au diagnostic du trachome au niveau d’un poste de santé, ou par un infirmier spécialisé en ophtalmologie au niveau d’un district)

22En cas de trachome inflammatoire, TF et/ou TI

23Traitement de l’individu

24Azithromycine : Zithromax® ou générique.

25La dose unique recommandée par l’OMS est de 1 g chez les adultes et de 20 mg par kg chez les enfants. Il est possible aussi de se baser sur la taille pour calculer la dose à administrer. Un équivalent poids-taille a été élaboré. Voir fiche n° 10.

26Si non disponible, prescrire la pommade tétracycline ophtalmique à 1 % : une application matin et soir pendant 6 semaines, soit deux tubes.

27Examen et traitement de la famille

28Traiter de la même façon tout individu présentant des signes de trachome inflammatoire (azithromycine ou pommade à la tétracycline 1 %).

29En cas d’impossibilité d’examen, demander à la maman d’appliquer de la pommade aux enfants de moins de dix ans en contact avec l’enfant malade, selon les mêmes modalités.

30En cas de trachome cicatriciel, TS

31Pas de traitement sauf si un trachome inflammatoire est associé.

Au niveau des centres de santé secondaires

32(Diagnostic et traitement réalisé par un infirmier spécialisé en ophtalmologie au niveau d’un centre de soins de district)

33En cas d’entropion-trichiasis (TT)

34L’indication chirurgicale est formelle dès qu’il y a au moins un cil dévié qui frotte la cornée ou l’évidence d’une épilation.

35L’intervention sera réalisée par l’infirmier spécialisé dans le centre de soins où il exerce, ou bien en chirurgie avancée lorsque celle-ci est organisée dans les villages. Pour la technique, se référer aux fiches 10 et 11.

Au niveau d’un centre d’ophtalmologie tertiaire

36(Diagnostic et traitement réalisé par un ophtalmologiste)

37En cas de cicatrices cornéennes présumées trachomateuses (CO).

38Une cicatrice constituée n’est pas réversible. En cas d’opacités centrales cécitantes bilatérales, seule une kératoplastie pourrait être envisagée. Le terrain trachomateux avec des appels vasculaires nombreux n’est cependant pas favorable au bon déroulement d’une telle intervention. Une telle prise en charge relève de centres ophtalmologiques très spécialisés.

DISTRIBUTION DE MASSE DANS LES DISTRICTS DE MOYENNE OU DE FORTE ENDÉMIE

Étude comparative de plusieurs stratégies

39L’antibiotique peut être distribué selon plusieurs modalités :

1. Distribution de masse à toute la population des villages d’endémie ;
2. Distribution à tous les enfants de moins de dix ans et aux femmes ;
3. Distribution à tous les habitants des seules maisons ou concessions où un enfant est découvert trachomateux.

40Ces trois stratégies ont été étudiées au Mali (Schémann et al., 2007 a). Six mois après la distribution, la baisse de prévalence chez les enfants était significative dans toutes les stratégies : dans le cas de la distribution de masse, le taux avait diminué de 23,7 % à 8,1 % ; dans la stratégie femmes-enfants, de 20,8 % à 4 % ; et dans la stratégie ciblée, de 20,2 % à 7,9 %. Après un an, les taux de prévalence étaient équivalents pour les deux premières stratégies (6,4 % pour la stratégie de masse et 6,5 % pour la stratégie femmes/enfants). En revanche, le taux était un peu plus élevé pour la stratégie ciblée sur les concessions (8,5 %).

41Une régression logistique prenant en compte de nombreux facteurs environnementaux a confirmé l’équivalence à un an des deux premières stratégies, et la moindre efficacité de la stratégie ciblée sur les seules concessions où des enfants avaient un trachome.

42Pour une prévalence moyenne de 35 %, il apparaît clairement que la stratégie qui consiste à traiter les enfants et les femmes est aussi efficace qu’une distribution de masse indiscriminée, et beaucoup moins coûteuse. Une question n’est encore pas tranchée, celle de savoir à partir de quelle prévalence proposer une distribution ciblée aux concessions présentant des malades. Cette prévalence pourrait se situer autour de 10 %.

43Les stratégies 1 et 3 ont aussi été comparées au Népal (Holm et al., 2001) : le traitement de masse était légèrement plus efficace, à la fois d’un point de vue clinique et biologique, mais sans que ce résultat atteigne le degré de signification. Il était aussi paradoxalement moins coûteux que le traitement ciblé (Frick et al., 2001 c). La prévalence moyenne de départ était de l’ordre de 16 %, donc plus basse que dans notre étude, et ne baissait qu’à 10 % au bout de six mois. Il faut signaler qu’au Népal, l’affection tend à régresser, et cela même dans les zones où aucune lutte n’a été menée. Lietman attribue ce phénomène à la circulation importante d’antibiotiques utilisés pour des raisons très diverses, qui équivaudrait selon cet auteur, en terme de pression d’antibiotiques à effet anti-chlamydien pour les enfants de moins de dix ans, à un traitement bisannuel par l’azithromycine (Lietman et al., 2002).

44Selon West et al. (2002), le traitement de masse et le traitement ciblé sur les cas ont la même efficacité dans les zones méso-endémiques, ce qui suggère que dans ces communautés, les enfants non traités ayant une infection pré-clinique ne sont pas une source de contamination réelle, alors que dans les zones hyper-endémiques, le nombre de trachomateux infra-cliniques est élevé et le traitement de masse est alors préférable.

45Dans le cadre des programmes de la donation ITI, la plupart des pays ont pris le parti de distribuer le produit à l’ensemble de la population des districts concernés.

L’azithromycine fait l’objet d’une donation

46Un pays peut obtenir gratuitement l’azithromycine auprès du laboratoire Pfizer par l’intermédiaire de la fondation « International Trachoma Initiative » (ITI). Initiée en 1999 au Maroc et en Tanzanie, cette donation s’est étendue l’année suivante au Soudan, au Mali et au Ghana, puis au Niger et au Népal en 2002, et enfin à la Mauritanie et au Sénégal en 2003-2004. En novembre 2003, Pfizer annonçait un don de 135 millions de doses d’azithromycine pour les cinq ans à venir. Cette donation est considérable, mais son terme n’est pas connu. Il convient donc d’envisager les différents scénarios possibles d’approvisionnement.

47S’il existe d’autres programmes de donation de médicaments pour lutter contre des endémies – comme l’ivermectine dans la lutte contre l’onchocercose –, il faut souligner que c’est la première fois qu’un antibiotique actif non seulement contre la maladie combattue, mais aussi contre de nombreuses affections bactériennes, est distribué en campagne de masse sans diagnostic des bénéficiaires. La banalisation d’un tel médicament pourrait avoir un impact sur la santé des populations, ainsi que sur les systèmes de soins des pays concernés.

48L’engagement des donateurs également n’est pas similaire : si Merck s’est engagé à donner l’ivermectine sans limite ni de temps ni de quantité jusqu’à ce que l’endémie soit contrôlée, Pfizer reste prudent et ne prend pas d’engagements contractuels de cette nature face à une maladie qui concerne un nombre bien plus important de personnes et dont les déterminants épidémiologiques sont plus divers et incertains.

En l’absence de donation : utilisation possible de génériques

49Le recours aux génériques pourrait être une solution alternative complémentaire pour éviter une complète dépendance. Il existe sur le marché indien des génériques à un prix nettement inférieur à celui pratiqué par Pfizer. Ce recours a déjà été utilisé au Mali par MSF Luxembourg. Si la valeur d’une dose donnée est estimée par Pfizer à environ 2 US$, le prix sur le marché est beaucoup plus élevé. C’est ainsi qu’au Mali, dans les officines privées, la gélule coûte 2,5 US$. Le prix négocié par MSF avec Wockhardt, un fabricant de génériques indiens, est de 0,17 US$ la gélule. Le brevet de l’azithromycine déposé auprès de l’OAPI en 1989 n’est plus en vigueur, mais les autorisations d’importations et de mise sur le marché furent longues à obtenir.

50L’Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (Adpic), signé en 1994 dans le cadre de l’OMC, comporte des dispositions dérogatoires au droit des brevets, permettant de faire face à des situations d’urgence sanitaire : les licences obligatoires et les importations parallèles. Les licences obligatoires désignent les autorisations accordées par les États aux producteurs locaux pour que ceux-ci produisent un médicament protégé par un brevet. Les États peuvent aussi lorsque leur industrie ne leur permet pas de produire le médicament autoriser l’importation parallèle d’un médicament à partir d’un pays où il est commercialisé à un prix inférieur. Chaque membre de l’OMC a le droit désormais d’accorder des licences obligatoires et a la liberté de déterminer les motifs pour lesquels de telles licences peuvent être accordées. Enfin, la déclaration accorde dix ans de plus aux pays les moins avancés (PMA) pour mettre en application les dispositions de l’Adpic, période qui expire désormais le 1^er janvier 2016.

Une distribution qui a un coût

51La distribution du produit a un coût non négligeable. Distribuer le produit nécessite une stratégie, une logistique, une implication du politique et se traduit par un coût qu’il faut savoir estimer. Si, dans certains pays, on a pu avoir recours à des distributeurs bénévoles, dans bien d’autres il faut prévoir une rémunération. Ce coût non supporté par le donateur du produit doit être précisément budgétisé de même que tous les coûts liés à la supervision et à l’évaluation. En l’absence d’un financement public, il faut compter sur l’engagement d’ONG partenaires concernées par cette lutte. Il s’agit donc pour le responsable de la lutte, représentant du ministère de la Santé du pays, de mobiliser et coordonner des acteurs certes de bonne volonté, mais n’ayant pas toujours les mêmes objectifs, les mêmes calendriers, ni les même modes de pensée ou de fonctionnement.

La couverture doit être suffisante lors de la distribution de masse

52Pour être efficace, une distribution de masse doit avoir un taux de couverture dépassant 80 % de la population concernée. Ce type de distribution de masse est relativement aisé une fois que les équipes sont bien formées et ont acquis suffisamment d’expérience. Il n’est en effet pas besoin de faire de diagnostic clinique des personnes que l’on va traiter. L’indication de traiter a été en effet décidée au niveau du district après une enquête de prévalence par sondage sur quelques grappes. Une fois la décision prise, tous les villages du district seront concernés par la distribution, et il n’est pas besoin d’examiner qui que ce soit dans ces villages. La distribution sera annuelle et sera répétée le plus souvent trois années de suite.

Éviter un détournement possible

53Il faudra alors aussi décider qui aura la responsabilité de traiter et de donner le médicament, en ayant bien conscience qu’il s’agit d’un produit très valorisé et facilement monnayable. Le détournement de ce médicament très cher dans le circuit pharmaceutique normal, efficace pour soigner d’autres affections comme les maladies sexuellement transmissibles, est donc possible. Le risque est faible lors de la première distribution mais devient réel lors des suivantes. En effet, les agents de santé qui connaissent bien les indications de l’azythromycine pourraient l’utiliser pour soigner des infections souvent graves qui y sont sensibles.

54Comment alors faire face à ce risque de déviance ? Ce risque peut être évité, ou tout au moins atténué, par le recours au « directly observed therapy short course (DOTS) » (traitement courte durée directement observé), stratégie utilisée dans le traitement de la tuberculose et dont le but est de s’assurer que le malade prend effectivement les produits. Dans cette optique, les agents communautaires s’assurent de la disponibilité en eau potable, et veillent à ce que le produit soit avalé en leur présence par chaque patient. Ils évitent à tout prix de confier à une tierce personne la dose destinée à un patient absent lors de leurs passages. En cas d’absence d’un ou de plusieurs patients, de nouveaux rendez-vous sont fixés afin que la ou les personnes prennent effectivement les doses qui leur sont destinées.

55Par ailleurs, un enregistrement régulier et systématique des médicaments remis aux centres de santé (numéro du lot, quantités remises, dates des sorties), une récupération des boîtes vides auprès des centres de santé constituent des mesures supplémentaires destinées à suivre la traçabilité du produit.

Fiche 9. La distribution de masse

Planification

56Toutes les phases de la distribution devront être prévues. Elles incluront la formation du personnel, l’information des populations, l’importation et le circuit des médicaments, le recensement, le traitement et enfin l’évaluation de l’intervention. La distribution dans un district ne devra pas excéder un mois. Il faudra être attentif à éviter les jours de fête, les jours de marchés ainsi que les périodes de moisson.

Formation du personnel

57La sélection des différents intervenants va dépendre du type de distribution choisi. Si la distribution est prévue dans un ou plusieurs sites du village, une équipe de six personnes est nécessaire, comprenant deux secrétaires, deux agents pour déterminer la dose et enfin deux personnes pour administrer l’antibiotique qui devront faire partie du corps de la Santé. Dans le cas d’une distribution mobile dans le village, prévoir plusieurs équipes de trois personnes.

58La formation devra durer une ou deux journées. Il est important que plusieurs membres de chaque communauté fassent partie des équipes distributrices. Une supervision doit être obligatoirement programmée.

Importation, stockage et circuit des médicaments au niveau du district

59L’importation d’azithromycine est sous la responsabilité du ministère de la Santé. Elle doit être programmée au moins six mois avant la distribution prévue. Cette phase est très importante et les documents administratifs doivent être rédigés de façon très rigoureuse pour permettre un acheminement rapide du médicament.

60L’approvisionnement en pommade tétracycline ophtalmique à 1 % peut se faire souvent localement. Il faut néanmoins prévoir un délai de 3 à 6 mois.

61La quantité de doses d’azithromycine sera calculée en fonction des données du dernier recensement actualisé. En cas de distribution de masse, il faut estimer le nombre de doses adultes en fonction de la structure de la population du pays et estimer le nombre de comprimés et la quantité de sirop qui seront nécessaires pour les enfants. La décision d’inclure ou non les femmes déclarant être enceintes et/ou des enfants de moins de un an est de la responsabilité du ministère de la Santé du pays. Il faut en tenir compte dans le calcul du nombre de doses.

62La quantité de tubes de tétracycline est estimée en fonction du nombre de personnes non éligibles à l’azithromycine. Deux tubes sont nécessaires par individu traité.

63Le stockage devra se faire dans un local sec à température inférieure à 30° Celsius. Au niveau du district, il faut prévoir un lieu d’entrepôt au niveau de l’hôpital de district. Pour une population de 100 000 personnes, prévoir 10 m3 pour l’azithromycine et la tétracycline.

64À partir du district, les antibiotiques seront envoyés aux différents centres médicaux en fonction des besoins et placés dans un lieu sécurisé sous la responsabilité des infirmiers chefs de poste.

Recensement

65Un recensement devra être fait avant la distribution au niveau de chaque concession où seront inscrits tous les membres habituellement résidents avec leur sexe et leur âge. Ce recensement établi sur des fiches ou sur des cahiers permettra de calculer le taux de couverture de la distribution et servira ensuite pour les distributions des années suivantes. Cette phase de recensement permettra d’informer et de sensibiliser la population au problème du trachome, à sa prévention et à son traitement.

Informations, conseils d’hygiène

66Les informations et les conseils concernant l’assainissement et l’hygiène (fiches 5 et 6) seront prodigués à l’occasion de la campagne de distribution de médicament. Il faudra veiller à ce que le relais soit pris après la fin de la campagne et à ce que ces conseils soient répétés par le personnel des centres de santé les plus proches.

Traitement

67Avant la distribution, il faut chaque jour reconstituer les solutions pédiatriques. Ne préparer qu’un flacon à la fois. La poudre doit être mélangée avec une eau potable, la date doit être inscrite sur le flacon. Toute préparation non utilisée dans les 7 jours doit être jetée.

68Détermination de la dose

69La dose unique recommandée par l’OMS est de 1 g chez les adultes et de 20 mg par kg chez les enfants. Il est plus aisé de se baser sur la taille pour calculer la dose à administrer.

70Un équivalent poids-taille a été élaboré :

71Il faut donc préparer des toises de 1,80 m avec des échelons indiquant la posologie correcte.

72La prise et la posologie seront retranscrites sur le cahier ou la fiche du recensement. Les personnes arrivées ou nées après l’établissement du recensement seront rajoutées à celui-ci. Les personnes décédées ou ayant émigré seront rayées de la liste. Les visiteurs ne recevront pas le médicament.

73Les personnes éligibles à l’antibiothérapie mais ne pouvant pas recevoir d’azithromycine (enfant de moins de six mois, femmes se déclarant enceintes*, maladie grave, antécédent d’effet secondaire sévère à l’administration antérieure d’azithromycine) recevront deux tubes de pommade à la tétracycline à 1 %.

74(Basilion et al., 2002, 2005 ; Muñoz et al., 2003 ; Solomon et al., 2006 b).

Notification des effets secondaires

75Des réactions transitoires et sans gravité peuvent survenir chez un certain nombre de personnes. Ce peuvent être des nausées, des vomissements ou des diarrhées. On conseillera à ces personnes d’accroître la prise de liquides, que cela soit de l’eau, du lait ou des bouillies. Ces réactions ne constituent pas des contre-indications à la prise ultérieure du médicament lors d’une nouvelle distribution. Des réactions plus graves sont très rares, dans tous les cas elles doivent être traitées à l’hôpital de district et signalées au directeur du programme.

Calcul du taux de couverture

76À la fin de la distribution, on additionnera le nombre de personnes ayant reçu l’azithromycine et celles ayant reçu de la pommade tétracycline. Le rapport entre le nombre de personnes ayant reçu le traitement et la population indiquée par le recensement (réajusté à la fin de la distribution) donnera le taux de couverture. Le taux de couverture doit dépasser 80 % si l’on veut être efficace.

Clôture de la campagne

77Les cahiers où sont inscrits les bénéficiaires de la distribution et les doses absorbées seront centralisés au niveau du district, ils permettront de faire le bilan de la campagne de distribution et resserviront les années suivantes. Seront comptabilisés les médicaments utilisé, ceux retournés au niveau national et ceux restés au district.

Nombre de distributions à prévoir

78Il n’y a pas de règle établie. La tendance actuelle est de réaliser en moyenne une distribution trois années de suite.

Évaluation de l’impact

79L’évaluation d’impact devra se faire plus de six mois après la dernière distribution, et si possible durant l’année suivante. De cette évaluation dépendra la suite des interventions, simple surveillance ou distribution ciblée.

DISTRIBUTION CIBLÉE LORSQUE LA PRÉVALENCE DIMINUE

80Si la prévalence diminue, il faudra prendre alors la décision soit d’arrêter toute antibiothérapie, soit de faire une distribution ciblée aux seules familles où il y a au moins un enfant atteint de trachome actif. Il sera donc nécessaire d’examiner tous les enfants de toutes les familles du village. Aujourd’hui, dans les pays d’Afrique de l’Ouest concernés, seuls les ophtalmologistes et les infirmiers spécialisés en ophtalmologie sont en mesure de retourner les paupières des enfants et de faire un diagnostic. Il faudra donc former les infirmiers généralistes à ce diagnostic, qui ne nécessite qu’une loupe et une torche pour tout matériel mais qui n’est en fait pas si facile à maîtriser. Certains ont proposé de démultiplier encore plus ce diagnostic et de le confier à des agents villageois. En conditions expérimentales avec une bonne formation et une supervision attentive, ce peut être tout à fait effectif, mais il est à craindre qu’en conditions réelles de terrain les résultats soient très peu fiables.

81Ce type de distribution est indiqué lorsque, au niveau d’un district, la prévalence du trachome actif des enfants âgés de 1 à 10 ans est inférieure à 10 %. Elle peut être choisie en première intention si la prévalence évaluée avant intervention est d’emblée en deçà de ce seuil.

82Le nombre de doses d’antibiotiques données dans les villes et villages de la zone concernée sera très inférieur au nombre de doses d’une distribution de masse, puisque seuls les membres des ménages (enfants et adultes) où un enfant est découvert trachomateux recevront le traitement.

83Paradoxalement, cette stratégie est techniquement plus difficile et plus longue, puisqu’il est nécessaire d’examiner les yeux de tous les enfants.

Fiche 10. La distribution ciblée

Planifier

84La distribution dans un district par du personnel soignant est obligatoirement plus longue qu’une distribution de masse, puisqu’elle mobilise le personnel au cours de son travail habituel et que ce surcroît d’activité doit rester compatible avec ses autres tâches. Cela peut être réalisé lors des activités mobiles normalement programmées durant l’année. Il ne s’agit plus d’une distribution de masse verticale, mais d’une activité beaucoup plus horizontale. L’échelle de temps est supérieure à celle de la distribution de masse et ne peut donc plus être celle du mois. Il faut néanmoins s’efforcer de le faire en dehors des périodes consacrées aux travaux des champs.

Formation des infirmiers du district

85Avant de débuter le diagnostic et la distribution, il est nécessaire de former suffisamment d’infirmiers (et éventuellement d’aides-soignants) au diagnostic du trachome et les équiper de lunettes loupes. Dans le cadre des soins primaires en ophtalmologie, cette formation au diagnostic est déjà assurée, il s’agira donc de réactualiser des connaissances. Un séminaire de formation de 48 h est nécessaire pour mettre à niveau un nombre suffisant de soignants.

Stockage et circuit du médicament

86La phase d’importation est identique à ce qui a été décrit précédemment et reste sous le contrôle du niveau national. L’estimation du nombre de doses d’azithromycine est plus difficile, puisqu’elle dépend de la prévalence réelle du trachome dans le district que l’on ne connaît habituellement pas. Il faut donc se baser sur un sondage réalisé dans le district et faire l’estimation en fonction de la prévalence trouvée chez les enfants âgés de un à dix ans. En tenant compte de l’expérience acquise au Mali (Schémann et Sacko, 1998), on pourra estimer de façon conservative que le pourcentage de ménages où il faudra intervenir est environ le double de la prévalence de l’affection chez les enfants.

87La quantité de tubes de tétracycline est estimée en fonction du nombre de personnes non éligibles à l’azithromycine. Deux tubes sont nécessaires par individu traité.

88Les règles concernant le stockage restent les mêmes, mais la distribution au niveau des centres de santé devra suivre le calendrier des activités mobiles afin que les médicaments ne soient pas entreposés longtemps dans les centres.

Examen des enfants de tous les ménages, et recensement des ménages où un enfant est découvert trachomateux

89La liste des ménages sera établie avant l’intervention. Tous les ménages seront visités et l’infirmier ou aide- soignant examinera à l’aide d’une loupe de grossissement 2,5 tous les enfants de moins de dix ans.

90Le recensement ne sera réalisé que pour les ménages où un enfant au moins a été trouvé trachomateux. Seront inscrits tous les membres du ménage habituellement résidents avec leur sexe et leur âge. Ce recensement établi sur des fiches ou sur des cahiers permettra de calculer le taux de couverture de la distribution et servira ensuite pour les distributions des années suivantes. Cette phase de recensement permettra d’informer et de sensibiliser la population au problème du trachome, à sa prévention et à son traitement.

Information, conseil

91Les informations et les conseils concernant l’assainissement et l’hygiène (fiches 5 et 6) seront prodigués à l’occasion de la campagne de distribution de médicament. Ces conseils seront donnés à toutes les familles examinées en insistant particulièrement sur celles où il y a des trachomateux. Il serait tout à fait souhaitable que ces dernières bénéficient de visites ultérieures au cours de l’année des équipes chargées de l’éducation sanitaire.

Traitement

92Avant la distribution, il faut chaque jour reconstituer les solutions pédiatriques. Ne préparer qu’un flacon à la fois. La poudre doit être mélangée avec une eau potable, et la date inscrite sur le flacon. Toute préparation non utilisée dans les 7 jours doit être jetée. L’infirmier se référera à la table donnant la relation taille-dose de la fiche n° 9 et utilisera les mêmes toises.

93La prise et la posologie seront retranscrites sur le cahier ou la fiche du recensement. Les personnes arrivées ou nées après l’établissement du recensement seront rajoutées à celui-ci. Les personnes décédées ou ayant émigré seront rayées de la liste. Les visiteurs ne recevront pas le médicament.

94Les personnes éligibles à l’antibiothérapie mais ne pouvant pas recevoir d’azithromycine (enfant de moins de six mois, femmes se déclarant enceintes, maladie grave, antécédent d’effet secondaire sévère à l’administration antérieure d’azithromycine) recevront deux tubes de pommade à la tétracycline à 1 %.

Notification des effets secondaires

95Comme dans la distribution de masse, des réactions transitoires et sans gravité peuvent survenir chez un certain nombre de personnes. Les mêmes conseils de prise de liquides seront prodigués en cas de nausées, vomissements ou diarrhées. Ces réactions ne constituent pas de contre-indications à la prise ultérieure du médicament lors d’une nouvelle distribution. Il y a nécessité là aussi de traiter à l’hôpital de district les rares réactions plus graves.

Calcul du taux de couverture

96À la fin de la distribution, le responsable des opérations additionnera pour l’ensemble des ménages éligibles le nombre de personnes ayant reçu l’azithromycine et celles ayant reçu de la pommade tétracycline. Le taux de couverture correspond au rapport entre ce nombre et la population des ménages éligibles (calculée à l’aide des fiches de recensement et de traitement). Comme dans la distribution de masse, il faut s’efforcer de traiter au moins 80 % de ceux qui doivent l’être.

Clôture de la campagne

97Les cahiers où sont inscrits les bénéficiaires de la distribution et les doses absorbées seront centralisés au niveau du district, ils permettront de faire le bilan de la campagne de distribution et resserviront les années suivantes. Seront comptabilisés les médicaments utilisés, ceux retournés au niveau national et ceux restés au district.

Nombre de distributions à prévoir

98Il n’y a pas de règle établie, le nombre de distributions sera fonction de l’évaluation qui aura lieu l’année suivant la première distribution ciblée.

L’AZITHROMYCINE SOUS FORME DE COLLYRE

99Une préparation topique à base d’azithromycine est actuellement en cours de développement par le laboratoire français Thea. Selon Cochereau et al. (2007), l’administration d’une goutte d’azithromycine à 1,5 % deux fois par jour pendant trois jours apparaît être aussi efficace qu’une dose orale de 20 mg/kg. Une telle formulation pourrait être d’un grand intérêt pour prendre le relais de la distribution de masse d’azithromycine orale. Elle pourrait remplacer de façon avantageuse la pommade à la tétracycline 1 %, qui doit être appliquée durant plusieurs semaines.

100Un traitement de masse a été administré en février 2008 à une population trachomateuse d’un district du nord du Cameroun. Une évaluation est prévue au bout d’un an. Plusieurs avantages sont d’ores et déjà avancés par les utilisateurs.

101Le produit est à visée exclusivement ophtalmologique et ne peut, contrairement aux comprimés, être détourné pour d’autres usages. Par ailleurs, l’administration du collyre matin et soir pendant trois jours est l’occasion de promouvoir les pratiques d’hygiène auprès des mères des enfants : il a été constaté que la plupart des enfants amenés le troisième jour pour le dernier traitement avaient des visages propres. Les prochaines supervisions diront si cette amélioration de l’hygiène se révèle durable.