1Depuis l’Antiquité, l’homme a tenté de traiter l’affection et de s’en protéger. Ce n’est qu’au xx^e siècle que, dans un certain nombre de pays, des programmes concertés ont été mis en œuvre pour contrôler la maladie. Si l’élimination du trachome en tant qu’infection semble encore hors de portée, il apparaît aujourd’hui envisageable de prévenir toute cécité due au trachome dans un délai très court.

DE L’ANTIQUITÉ À L’ÉPOQUE MODERNE

Sels minéraux et traitements locaux

2Les premières descriptions de traitement du trachome remontent au papyrus d’Ebers, qui mentionne l’application de sels de cuivre. Tout au long des textes cités au chapitre 1, on retrouve divers remèdes destinés à réduire les granulations des paupières, qu’il s’agisse d’abrasion mécanique à l’aide d’instruments tranchants ou d’application de différents sels métalliques ou de plantes. Un certain nombre de ces traitements ont encore leur place dans les pratiques populaires de nombreux pays.

Chirurgie du trichiasis

3Le trichiasis est aussi combattu par des pratiques chirurgicales diverses, comme la technique mentionnée par Paul d’Egine consistant à pincer la paupière supérieure à l’aide d’une baguette de roseau afin de nécroser les tissus et en conséquence de provoquer une cicatrisation qui redressera la paupière vers le dehors.

Traitement des épidémies de conjonctivites lors des guerres napoléoniennes

4Les méthodes thérapeutiques et préventives pour lutter contre cette maladie découlent de la conception qu’en avaient les médecins et hygiénistes de l’époque.

5Tout au long du xix^e siècle, depuis les guerres napoléoniennes jusqu’aux découvertes pasteuriennes, la maladie apparaît comme une maladie des collectivités, et plus particulièrement comme une maladie des soldats. On sait déjà qu’elle est favorisée par une hygiène défectueuse, le manque d’eau et la pauvreté, et que les explosions épidémiques accompagnent les mouvements massifs de troupes et les brassages de population. C’est un médecin anglais, John Vetch, qui émit en 1807 l’hypothèse que l’affection était contagieuse et se transmettait d’un œil malade à un œil sain par l’intermédiaire des sécrétions oculaires.

6Depuis la campagne d’Égypte de Bonaparte, les médecins militaires des armées des deux camps ont acquis une bonne connaissance de la maladie trachomateuse. Ce sont les premiers à avoir tenté de dépister les cas, de les isoler et de les traiter.

7Pour le traitement curatif, il y a peu d’innovations et l’on retrouve la même panoplie de sels métalliques, caustiques et raclages locaux des granulations qu’aux périodes antiques et au Moyen Age.

Disparition du trachome en Europe occidentale : fin xix^e-début xx^e siècle

8La théorie infectieuse se développe avec les découvertes de Louis Pasteur à partir de 1882. La preuve expérimentale de la transmission du trachome aurait été apportée par l’inoculation de granulations trachomateuses à des aveugles. Deux médecins autrichiens, Halberstaedter et Von Prowasek (1907), qui travaillaient à Java décriront les corpuscules élémentaires et les inclusions cytoplasmiques qui portent leur nom. Il faudra cependant attendre les années 1950 pour que les Chlamydia soient identifiées et classifiées. Le nom de Chlamydia sera donné à l’agent causal en 1957 par Page (Page, 1966).

9La disparition du trachome en Europe survient avant la découverte des sulfamides puis des antibiotiques. Il faut souligner le rôle positif de l’école, devenue dans certains pays comme la France gratuite et obligatoire, dans la diffusion des préceptes hygiénistes. La généralisation de ces pratiques sera prépondérante, entraînant la diminution de nombreuses maladies infectieuses dont le trachome avant même que les conditions de vie et d’habitat s’améliorent dans la seconde moitié du xx^e siècle. Le rôle des mesures coercitives de contrôle instaurées au tournant du xix^e et du xx^e siècle est plus sujet à caution.

Le rôle positif de l’école

10Dans la dernière partie du xix^e siècle, les écoles primaires se généralisent en France, mais aussi en Angleterre et dans la nouvelle Allemagne bismarckienne. La maladie est alors perçue comme une maladie des écoliers, décrite dans les manuels scolaires en même temps que la gale et la pédiculose. Pendant toute cette période où les conditions d’hygiène faisaient défaut, la prescription de propreté concernait principalement les zones découvertes, à savoir le visage et les mains (Vigarello, 1985). La diffusion et la banalisation de ces pratiques d’hygiène simples ont joué un grand rôle, en permettant d’éviter ces maladies de la saleté.

11La personne de l’instituteur s’est trouvée en première ligne pour faire appliquer ces préceptes simples d’hygiène, jouant avec sa famille – souvent logée à l’école – le rôle d’exemple à suivre.

12Il a même pu être chargé de dépister les malades, avec le pouvoir d’exclure de la classe les enfants infectés ou parfois, comme cela a été le cas en Italie du Sud au début du xx^e siècle, de les regrouper dans une même classe (Moulin et al., 2006).

L’apparition plus tardive du confort

13L’amélioration de l’habitat et l’apparition du confort n’ont joué un rôle que plus tardivement. En effet, ce n’est qu’après la Seconde Guerre mondiale que les salles de bains sont devenues la règle dans les maisons et les appartements des pays riches, et que dans les campagnes les WC à l’intérieur ont remplacé les cabanes au fond du jardin.

Le contrôle sanitaire aux frontières

14Le trachome a été longtemps considéré comme une maladie liée aux mouvements de population et à l’immigration. En Allemagne, Boldt (1903) propose de contrôler les populations à leur entrée dans les pays d’Europe occidentale. Les Américains, qui accueillent de nombreux migrants venant des pays d’Europe de l’Est et en particulier des juifs en provenance des ghettos de Russie ou de Pologne, organisent un tri sanitaire dès l’embarquement dans les grands ports d’Europe et à l’arrivée dans l’îlot d’Ellis Island. Les médecins retournent les paupières des futurs immigrants, refoulant ou traitant les malades.

Disparition du trachome en Europe au cours du xx^e siècle

15Au moment de la Première Guerre mondiale, le trachome a régressé de façon considérable dans tous les pays européens industrialisés, persistant cependant dans certaines collectivités.

16La maladie est alors perçue comme un problème des collectivités (l’armée, l’école ou le milieu de travail) et la lutte est de ce fait organisée dans ce cadre avec un dépistage et le traitement des malades par les dérivés métalliques traditionnels. Les sulfamides, découverts dans les années 1930, seront utilisés par voie générale puis abandonnés en raison des réactions allergiques. Plusieurs méthodes chirurgicales, dont dérivent les techniques actuelles de Cuenod, Nataf ou de Trabut, sont mises au point pour traiter le trichiasis.

17Le déclin du trachome, comme celui de nombreuses maladies infectieuses, tient donc plus à l’amélioration de l’hygiène et des conditions de vie qu’aux interventions médicales. Les pays européens du Sud comme la Grèce ou le Portugal verront le trachome disparaître de la même façon avant la Seconde Guerre mondiale. Puis le trachome va progressivement disparaître des Balkans, derniers pays d’Europe où il a persisté jusque dans les années 1950.

Début du xx^e siècle : mise en place de la lutte dans les pays d’Afrique au nord du Sahara

18La lutte va concerner tous les pays d’Afrique situés au nord du Sahara, depuis le Maroc jusqu’à l’Égypte.

En Tunisie

19En Tunisie, nous disposons d’une importante documentation du fait de la présence de l’Institut Pasteur et d’une équipe de recherche sur le trachome animée par Cuenod et Nataf. Le trachome, omniprésent dans le pays au début du xx^e siècle, commence à diminuer dans le Nord entre les deux guerres. Cependant, au moment de l’Indépendance, à la fin des années 1950, le trachome est encore présent dans tout le pays, avec un net gradient de gravité du nord au sud et de fortes prévalences dans les oasis du Sud. Vingt ans après, on relève une diminution considérable de l’affection, qui ne persiste plus que dans le Sud.

20Plusieurs actions médicales sont susceptibles d’expliquer cette rapide décrue : les campagnes de dépistage dans les écoles et l’administration de pommade à l’auréomycine par l’instituteur lui-même, la disponibilité à faible coût de cette pommade dans la moindre épicerie de quartier et son utilisation systématique en cas de maux oculaires, qu’ils soient trachomateux ou non. Par ailleurs, les trichiasis ont été opérés par des équipes mobiles dans les dispensaires et les hôpitaux. Il est toutefois difficile de faire la part de ce qui revient, d’une part, aux actions médicales et, de l’autre, à l’amélioration du niveau de vie, à l’électrification des campagnes, aux travaux d’adduction d’eau et à la scolarisation généralisée des garçons et des filles. Par la suite, des actions focalisées sur la région du Sud, à partir de l’hôpital de Sfax, ont abouti à la disparition complète du trachome.

En Algérie

21Le trachome était également très répandu en Algérie. La présence d’un institut Pasteur à Alger a favorisé les recherches sur la maladie et sur son agent causal. Une équipe rassemblée autour d’Edmond Sergent, son directeur (citons en particulier Henry Foley et Louis Parrot) va effectuer des enquêtes épidémiologiques dans le Tell et au Sahara. Parrot va créer des centres de dépistage précoce (les Biout el Aïnin ou « maisons des yeux ») jusque dans les plus petites communes. La présence médicale dans les régions les plus reculées est favorisée par la création en 1944 d’un corps des médecins de la santé d’Algérie répartis dans 151 circonscriptions médicales auxquelles s’ajoutent 125 circonscriptions de médecins conventionnés.

22Par ailleurs sont créés des dispensaires ambulants : il s’agit d’équipes itinérantes qui visitent les familles jusqu’au fond des bleds les plus reculés et des mechtas les plus dispersées sur 2 millions de kilomètres carrés afin de détecter et traiter les cas et d’opérer les trichiasis. Une femme médecin, le docteur Renée Antoine, se distingua particulièrement dans cette œuvre qu’elle considérait comme un apostolat et y consacra plus de vingt ans de sa vie. Le professeur Pierre Goinard, un de ses condisciples à l’internat des hôpitaux d’Alger, la décrit ainsi : « Une femme, médecin des yeux, a sillonné le grand désert durant dix-huit années, du M’zab à Tamanrasset, de Tindouf au Fezzan alors sous contrôle français. Sur deux camions spécialement aménagés, quand ce n’était pas en jeep ou en avion, elle allait d’oasis en oasis, dans la maturité de son art et, bien qu’handicapée d’un genou depuis l’enfance, elle apportait aux ksouriens et aux nomades accourus, tous les soins nécessaires rendant la vue aux aveugles, soulageant les trachomateux, les préservant des plaies cornéennes indélébiles, combattant jusqu’à l’extrême limite de ses forces ces affections oculaires qui sont l’une des pires calamités du Sud et de surcroît, elle parle la langue de ses patients mieux qu’eux-mêmes. »

23Le trachome concernait encore une partie importante de la population autochtone au moment de l’Indépendance, mais on considérait que la maladie était en voie rapide de complète résorption et aurait disparu dans les dix ans. Le pays était jugé en avance dans cette lutte par rapport aux autres pays du nord de l’Afrique. Cette prédiction s’est révélée exacte pour une grande partie du pays et, l’intérêt pour cette pathologie ayant fortement décru, il y eut peu de communications ou de publications à ce sujet. Ce n’est que récemment, alors que le trachome redevenait d’actualité du fait de la mise en place d’une Alliance pilotée par l’OMS, que l’on a découvert que le trachome persistait dans les oasis des secteurs sanitaires de Ouargla, de Ghardaïa et d’El Oued. Le taux de prévalence instantanée du trachome évolutif retrouvé chez les enfants scolarisés âgés de 6 à 14 ans varie de 9,5 % à 27,8 % selon le secteur (Nouri et Soukehal, 2002).

Au Maroc

24Le Maroc a de longue date été touché par le trachome, avec une prévalence probablement comparable à celle des autres pays du Maghreb. Comme en Tunisie, la mise à disposition de pommades antibiotiques chez les petits commerçants ainsi que les campagnes scolaires durant lesquelles l’instituteur administrait lui-même la pommade ont vraisemblablement joué un rôle considérable dans le déclin de l’affection, en même temps que des transformations importantes des conditions de vie liées à un fort processus d’urbanisation. La maladie a persisté cependant dans la région de Ouarzazate, qui constituait un foyer important de trachome, et le Maroc est le premier pays où a été appliquée en 1997 la nouvelle stratégie, appelée CHANCE, qui associe aux mesures médicales des interventions portant sur l’hygiène et l’environnement. La volonté politique a permis de mobiliser les secteurs de la santé ainsi que de l’éducation et de l’hydraulique pour combattre cette affection multifactorielle. Le programme de lutte a été mené à bien puisqu’au niveau du district, la prévalence de trachome actif chez les enfants âgés de 1 à 9 ans est maintenant inférieure à 5 % et celle du trichiasis chez les adultes de plus de 15 ans est inférieure à 0,1 %. Après une phase de surveillance, le pays demandera à être certifié « libéré du trachome cécitant » par l’OMS.

En Égypte

25L’Égypte est le pays où le trachome a été décrit pour la première fois aux temps pharaoniques. La maladie est endémique au moment de la conquête par Bonaparte. Pendant le mandat britannique, dès 1904, MacCallan crée un hôpital mobile ainsi que des dispensaires fixes et mobiles dédiés aux affections oculaires. L’Institut Guizèh, dédié au trachome, est créé par le roi Fouad en 1926. Les médecins y préconisaient des mesures qui allaient de l’instruction des filles à la protection des bébés contre les mouches à l’aide d’un voile protecteur. Ils recommandaient également l’instillation dans les yeux d’une solution de sulfate de zinc. Plus tard, dans les années 1950, la lutte contre le trachome devient une priorité de santé publique, et de nombreuses campagnes de dépistage et de traitement sont alors mises en œuvre jusque dans les villages les plus retirés. Au début des années 1970, les autorités sanitaires considèrent que le trachome n’est plus un problème, et que les effets du développement du pays suffiront à le faire disparaître totalement, sans autres mesures particulières. Ce n’est qu’en 2000, au vu d’enquêtes de l’institut de Guizèh menées dans l’ensemble du pays faisant état de prévalences de trachome actif importantes dans certains villages, que le ministère de la Santé décide de reprendre la lutte et adopte la nouvelle stratégie de l’OMS.

Bilan

26Pour tous ces pays d’Afrique situés au nord du Sahara, la conjonction d’actions médicales volontaristes et d’une amélioration réelle des conditions de vie dans les campagnes, liée à l’électrification, à l’adduction d’eau, à l’installation de latrines et à l’éloignement des animaux a entraîné un recul considérable de l’affection trachomateuse.

27Néanmoins, la maladie se maintient dans un certain nombre de poches, cette persistance pouvant s’expliquer par le retard de développement de villages isolés ou par l’inefficacité des services de santé. Par ailleurs, l’absence d’examen systématique des yeux et des paupières dans les dispensaires ou les écoles explique que la maladie puisse rester ignorée en l’absence d’enquête épidémiologique en population.

28À l’exemple de ce qui s’est passé au Maroc, la mise en œuvre de mesures sanitaires, hygiéniques et environnementales pourrrait aboutir à un contrôle effectif et durable.

LA STRATÉGIE « CHANCE », UN ESPOIR PROCHE D’ÉLIMINER LE TRACHOME CÉCITANT

29La lutte contre le trachome s’inscrit aujourd’hui dans le cadre de la lutte contre la cécité, ce qui n’était pas le cas au xix^e siècle, où la lutte contre l’affection s’inscrivait dans le combat contre les maladies infectieuses liées à la promiscuité, la pauvreté et le manque d’hygiène, au même titre que la pédiculose ou la gale. Le trachome représentait jusqu’à il y a peu la seconde cause de cécité et demeure encore aujourd’hui la première cause de cécité évitable. Cette persistance, paradoxale à l’heure des antibiotiques, justifie un effort mené au plan mondial.

30Une nouvelle approche communautaire de la lutte contre le trachome a été développée par l’OMS en collaboration avec la Edna McConnel Clark Foundation en 1993. Elle a abouti à la^.stratégie appelée SAFE en anglais (en référence à ces quatre composantes, Surgery, Antibiotics, Facial cleanliness, and Environmental improvement) et CHANCE en français, acronyme résumant ces mêmes composantes :

• CH = Chirurgie du trichiasis
• A = Antibiothérapie
• N = Nettoyage du visage
• CE = Changement de l’environnement

31En 1997 est créée par l’OMS l’Alliance internationale pour l’élimination du trachome cécitant d’ici l’an 2020 (GET 2020), qui rassemble les États membres, les ONG de développement, les instituts de recherche et les fondations philanthropiques intervenant dans ce domaine. L’année suivante, en mai 1998, l’Assemblée mondiale de la santé adope la résolution 51.11 demandant à ses États membres de collaborer avec l’Alliance afin de mettre en œuvre cette stratégie.

32L’Alliance reprend certes des éléments utilisés depuis très longtemps dans la lutte contre le trachome, comme la chirurgie du trichiasis et l’antibiothérapie, mais elle prend aussi en compte les éléments comportementaux et environnementaux les plus importants qui déterminent la maladie. Il était clair en effet que les programmes basés sur les seules interventions médicales n’étaient pas suffisants, qu’ils étaient à long terme voués à l’échec ou n’empêchaient pas la persistance de poches résiduelles importantes de trachome.

33La stratégie CHANCE fait le pari d’associer des moyens « techniques » et médicaux, antibiothérapie et chirurgie du trichiasis, à des mesures variées (amélioration de l’accès à l’eau, éducation sanitaire, assainissement du milieu) porteuses de mieux-être pour la population. Le déclin du trachome dans toute une partie du monde au cours de l’Histoire représente un argument fort en faveur d’une telle combinaison, même si l’on n’en connaît pas d’algorithme précis (Moulin, 2005).

34La lutte contre le trachome a beaucoup évolué depuis le temps où la maladie était considérée comme une maladie des collectivités jusqu’à aujourd’hui, où elle est perçue comme une maladie de l’enfant qui concerne toute la famille, et en particulier la mère ou la femme en charge de l’enfant. Le couple « mère-enfant » est aujourd’hui la cible principale de la prévention et du traitement.

35La mise en place et la coordination des programmes de lutte relèvent des ministères de la Santé des pays concernés. Il est cependant essentiel de faire participer tous les acteurs capables d’influer sur les comportements et sur l’environnement. Devront donc être associés au ministère de la Santé les ministères en charge de l’éducation, de la femme, de l’environnement et aussi de l’hydraulique. Même si les gouvernements ne sont pas les principaux financeurs, ils engagent leurs services, et ce sont eux qui doivent mobiliser les partenaires et les coordonner.

36L’engagement du politique est primordial. Il doit pour cela être éclairé sur les enjeux de santé, sur les bénéfices attendus de cette lutte, bénéfices qui dépassent largement le coût du programme pour le pays. Cet engagement n’est pas acquis dans des pays où les budgets toujours contraints vont préférentiellement à des problèmes majeurs comme la mortalité infantile, le Sida, la tuberculose ou le paludisme. Il apparaît très important de faire comprendre que le trachome est une maladie liée au manque d’hygiène, et que les mesures qui seront prises pour le contrer auront des effets sur bien d’autres maladies des enfants liées à l’hygiène et à l’environnement. Lier le trachome à la pauvreté peut permettre aussi d’inscrire la lutte contre le trachome dans les différentes mesures mises en œuvre pour lutter contre la pauvreté.

Fiche 5. La stratégie CHANCE et ses indicateurs