1. 1. Introducción

1A principios del año 2018, la Confederación Internacional de Organizaciones Caritativas, oxfam-Intermón, presentó el informe Gobernar para las élites, en el que muestra que el crecimiento económico solo está beneficiando a los que más tienen: ocho personas poseen la misma riqueza que la mitad más pobre de la población (3600 millones de personas). Mientras que, en 2017, el 1 % de la población acumuló el 82 % de la riqueza generada en el planeta, el 50 % de la población mundial no se benefició con dicho crecimiento. Hasta la directora del Fondo Monetario Internacional, Christine Lagarde, al informar que preveía que la economía mundial creciera un 3,9 % durante el presente año, comentó que «todavía hay demasiada gente que se queda fuera de la recuperación y de la aceleración del crecimiento» (Sotelo, 2018). Esto significa que los frutos del crecimiento económico son apropiados por la cúspide de la pirámide social, en detrimento de los que menos tienen. En pocas palabras, la desigualdad a nivel mundial no hace más que profundizarse año a año.

2Más allá de los números, que son ilustrativos de la situación actual, es importante considerar los efectos que este aumento de la brecha social ha tenido en la vida de las personas: ¿Es solo una cuestión que se reduce a diferencias en materia de poder de compra?, o bien, ¿repercute también en otras dimensiones, incluso afectando las propias capacidades de las personas?

3Asumiendo como afirmativa la segunda de las respuestas, el presente capítulo se propone analizar el impacto de las desigualdades sociales en el territorio urbano y, en particular, de aquellas que operan en la esfera de la salud. Podría pensarse el presente texto como una aproximación a un conjunto de aspectos que deberían tenerse en cuenta a la hora de delinear e implementar políticas tendientes a disminuir las brechas en materia sanitaria. Para ello, el trabajo se estructura en seis apartados, el primero de los cuales es esta introducción. En el apartado 1.2., analizaremos la visión económica de la desigualdad, buceando en las distintas concepciones teóricas y en las consecuencias asociadas a aquella, de acuerdo con diferentes escuelas de pensamiento. En el apartado 1.3., realizaremos un acercamiento al concepto de equidad en salud, identificando las diferentes corrientes de justicia social que permiten definir dicho concepto y analizando las perspectivas teóricas de determinantes sociales y determinación social de la salud. En el 1.4., aportaremos una visión urbana en relación con las desigualdades en salud, destacando la influencia que tienen los diversos aspectos de la ciudad en la salud de sus habitantes y las herramientas para su análisis. En el apartado 1.5., realizaremos un estudio de caso, en el que investigamos el grado de incorporación de medidas de equidad y desigualdades sociales en las intervenciones y programas sanitarios de la provincia de Neuquén. Finalmente, en el 1.6., desarrollaremos las principales conclusiones del trabajo.

1. 2. La (confusa) visión económica de la desigualdad

4La teoría económica neoliberal postula que la forma más eficiente de distribuir los recursos es dejar actuar libremente al mercado. Sus adeptos plantean que a cada uno le corresponde lo que se merece en relación con su aporte al proceso productivo y que la iniciativa individual y el crecimiento de la productividad permiten mejorar en el largo plazo los ingresos y las condiciones de vida de los menos favorecidos (Von Hayek, 1990). En este sentido, muchos economistas del mainstream han caracterizado a la desigualdad como una fuente de incentivos para el esfuerzo y la creatividad, de la cual la sociedad en su conjunto se beneficia. Asimismo, postulan que el establecimiento de impuestos elevados a las clases altas y de ayudas sociales a los pobres puede perjudicar el crecimiento económico (Wade London, 2014) y sostienen que la libertad es más importante que la igualdad (Norberg, 2005), adhiriendo al planteo de que los intentos por regular la economía hacia una mayor igualdad son tiránicos (Friedman y Friedman, 1990). En particular, Robert Lucas, premio Nobel de Economía en 1995, destacó el peligro que supone para el correcto desempeño de la economía el tratamiento de temas ligados a la desigualdad, después de todo, «de todas las tendencias perjudiciales para la economía sana, la más seductora, y en mi opinión la más venenosa, es centrarse en cuestiones de distribución» (2004, p. 20).

5Sin embargo, la teoría del derrame, lejos de comprobarse empíricamente, ha sido refutada a partir del crecimiento de la desigualdad a nivel mundial. Numerosos economistas han alertado sobre los peligros del aumento de la brecha social: estudios como el de Jonathan Ostry, Andrew Berg y Charalambos Tsangarides (2014) señalan que los países con niveles altos de desigualdad experimentan niveles de crecimiento menores y más volátiles, mientras que aquellos con niveles menores de desigualdad tienden a tener un crecimiento mayor y más estable.

6El economista Thomas Piketty es uno de los autores que mayor impulso ha dado al estudio de la desigualdad; en su innovadora obra El capital en el siglo xxi plantea que la riqueza heredada crece a un ritmo mayor que la producción y el ingreso. Asimismo, los mayores rendimientos del capital, a medida que se incrementa la riqueza inicial, dan como resultado un incremento en la concentración económica (2013). Esta desigualdad no solo implica un desigual nivel de producción e ingresos de los habitantes de los distintos países del planeta, sino que también se traduce en importantes diferencias en oportunidades de vivir y desarrollarse. Un claro ejemplo de ello surge al analizar la mortalidad infantil de 2010. Si en el África subsahariana uno de cada nueve niños murió antes de cumplir los cinco años, en los países más ricos del mundo solo tres de cada mil niños no cruzaban ese umbral (Therborn, 2016, p. 20). Eso significa que un niño nacido en Japón tiene 60 veces más chances de llegar a los cinco años que un niño nacido en África.

7Por otro lado, autores como Martin Gilens destacan el peligro que supone la desigualdad para la democracia, señalando que sus elevados niveles en los ee. uu. han llevado a que «las preferencias de la mayoría de los ciudadanos americanos apenas tengan impacto en las políticas gubernamentales» (2012, p. 1, la traducción es de los autores). Así, cuando las preferencias de los ricos difieren de aquellas del público en general, las políticas públicas reflejan la voluntad de los grupos sociales que tienen mayor capacidad de hacerse escuchar, lo cual puede ocasionar un círculo vicioso: los mayores niveles de desigualdad llevan a una elección de políticas públicas que favorecen a los más ricos y esto, como no puede ser de otra manera, contribuye a su aumento.

8A nivel individual, la desigualdad de ingresos tiene impactos decisivos en el desarrollo de la vida diaria de las personas. Según Therborn:

La desigualdad es un ordenamiento sociocultural que (para la mayoría de nosotros) reduce nuestras capacidades de funcionar como seres humanos, nuestra salud, nuestro amor propio, nuestro sentido de la identidad, así como nuestros recursos para actuar y participar en este mundo. (2016, p. 9)

9En este sentido, el punto de partida para que las personas puedan alcanzar su desarrollo deja de ser el mismo, así como las oportunidades que pueden aprovechar quienes se encuentran en los extremos de la estructura social también difieren significativamente. Aquellos que nacen y viven en situaciones de vulnerabilidad, en general, tienen acceso a bajos niveles de bienestar en distintas dimensiones del desarrollo, pero también a sistemas de relaciones sociales que perpetúan y ahondan el rezago económico y social y que exigen nuevas relaciones sistémicas para revertirse (cepal, 2010).

10En la misma dirección, Marta Nussbaum y Amartya Sen (1998), desde el campo de la economía, postularon que la desigualdad que debería incomodar a todos los seres humanos decentes es aquella que se vincula a la desigual capacidad de funcionar en plenitud como ser humano. Por esa razón, las desigualdades no son un producto de la naturaleza sino la resultante de determinadas políticas: algunas de ellas las aumentan y otras las reducen. Para confirmar el punto de vista de Sen, basta con chequear algunas cifras: la mitad de la población mundial está por debajo de la línea de pobreza y, por ese motivo, no puede cubrir sus necesidades básicas (Kliksberg, 2014). Como consecuencia de ello, esa parte de la población tendrá limitado el acceso a la educación y a servicios sanitarios, y sus años de vida se acortarán por las privaciones múltiples.

1. 3. Equidad en salud

11Al hablar de desigualdad es importante tener presente que los seres humanos somos a la vez iguales y diferentes. Las palabras vertidas por Jean-Jacques Rousseau en su Discurso sobre el origen de la desigualdad entre los hombres nos siguen pareciendo válidas:

Considero en la especie humana dos clases de desigualdades: una, que yo llamo natural o física porque ha sido instruida por la naturaleza […]; otra, que puede llamarse desigualdad moral o política […] porque ha sido establecida; o al menos autorizada, con el consentimiento de los hombres. Esta consiste en los diferentes privilegios de que algunos disfrutan en perjuicio de otros, como el ser más ricos, más respetados, más poderosos, y hasta el hacerse obedecer. (2002, p. 73)

12En este sentido, debemos reconocer que las desigualdades en salud no siempre son injustas. Las diferencias entre hombres y mujeres, relacionadas con características biológicas, o entre niños y adultos mayores, en función del deterioro fisiológico, no pueden ser entendidas como socialmente inaceptables o injustas. Las inequidades o desigualdades sociales en salud son aquellas diferencias innecesarias, injustas y evitables (oms, 2008; Whitehead, 1991) que aparecen entre grupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente. Las causas de este tipo de desigualdades están inscriptas en la estructura social subyacente y en el impacto que las instituciones políticas, económicas y legales tienen en los distintos grupos poblacionales. Por ello, las desigualdades en salud, ya sea entre personas o entre grupos sociales, se consideran inequidades cuando se valoran a la luz de un principio de justicia social y esa valoración es la que permite definir una desigualdad como injusta y, por lo tanto, se considera en términos de una inequidad (Braveman y Gruskin, 2003).

13El concepto de equidad se relaciona con aquello que consideramos justo y, por tanto, su significado depende de los valores o enfoques de sociedad y justicia social que adopten los individuos, grupos o gobiernos. Por ello, es importante distinguir entre cuatro perspectivas que asumen distintos principios de justicia social y formas de identificar las inequidades en salud.

14La primera de ellas es la perspectiva clásica aristotélica que entiende lo justo como la adecuación de las decisiones humanas al orden natural. Según este enfoque, la desigualdad y la jerarquía social son naturales, derivadas de las capacidades y virtudes desiguales entre los miembros de la sociedad. De ahí que plantee que la decisión más justa será aquella que se orienta hacia la conservación del orden natural y, por ese motivo, no es deseable una atención igual para todos, sino una que sea proporcional al rango y la jerarquía de las personas (Gracia Guillén, 1991).

15La segunda, por el contrario, es de corte marxista y enarbola las banderas del igualitarismo social. Su principio básico es que «de cada cual, según sus capacidades; a cada cual, según sus necesidades» (Marx y Engels, 1947, p. 17). El igualitarismo puede resultar de una distribución igual de oportunidades para el desarrollo de capacidades, como ha planteado Amartya Sen (1988).

16La tercera vertiente fue la desarrollada por John Rawls (1973), quien propuso una perspectiva cuyo punto central estriba en la imparcialidad de las reglas de distribución, según las cuales una acción es justa si beneficia a todos por igual o beneficia a quienes están en peores condiciones. Esta teoría plantea los objetivos de equidad en términos de igualdad de acceso, al considerar injusto que los grupos socioeconómicos más bajos tengan peor salud que los altos porque los primeros tienen menos acceso a los bienes relacionados con la salud.

17Por último, debemos mencionar el enfoque utilitarista o liberal, para el cual el bien común es la suma del bienestar de cada individuo y cuyo objetivo es la maximización del bienestar agregado, independientemente de cómo se distribuya, y en el cual una experiencia de peor salud se considera como injusta si no se respeta la libertad de oportunidades. Aquí, la distribución justa depende del concepto de utilidad marginal, que muestra el cambio en la utilidad ante un incremento del consumo en una unidad adicional. En este contexto, para los utilitaristas el óptimo de Pareto (que es la asignación en la cual nadie pueda aumentar su utilidad si no es disminuyendo la de otro agente) permite alcanzar la mejor distribución y, según ellos, esta se logra gracias al libre juego de los mercados privados, cuyas asignaciones logran que no exista ni escasez ni déficit. Sin embargo, este óptimo puede alcanzarse con una distribución de recursos igualitaria o con una extremadamente desigual (Restrepo Botero y otros, 2007).

18Estas distintas concepciones de justicia social intervienen fuertemente en la definición de las políticas que se requieren llevar a cabo para mejorar el bienestar de la sociedad y, en particular, sobre el estudio de las desigualdades en salud.

1. 3. 1. ¿Determinantes sociales de la salud o determinación social?

19La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (oms) plantea el derecho a la salud como derecho humano al establecer que «el goce del grado máximo de salud que se puede lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social» (oms, 1946). En palabras de Margaret Whitehead, «cada persona debería tener una oportunidad justa para alcanzar su potencial completo de salud, y más pragmáticamente, que nadie debería estar en desventaja para alcanzarlo, siempre y cuando esta desventaja pueda evitarse» (1991, p. 7). En este sentido, no debe pensarse la equidad en salud únicamente en relación con el acceso a los servicios de salud, vistos aisladamente, sino que es necesario abordarla incorporando sus causas en el análisis; es decir, desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica, y prestando debida atención al papel que la salud desempeña en la vida y la consecución de libertad (Sen, 2002). Según Sen, el estado de salud de la población se debe, sobre todo, a las condiciones de empleo y trabajo, a la vivienda, al medioambiente y a otros muchos factores de tipo social. Por ello, es necesario desarrollar un abordaje multidimensional de la desigualdad.

20Es precisamente por esta razón que surge el estudio de los determinantes sociales de la salud (dss), que busca analizar las relaciones entre las condiciones sociales y los estados de salud para conocer dónde y cómo intervenir con el fin de mejorar la condición sanitaria de la población, así como también investigar sobre los mecanismos a través de los cuales se producen las desigualdades en salud, especialmente explorar cuáles son los impactos en materia de salud de las diferencias sociales.

21Se han elaborado varios modelos para mostrar los mecanismos por medio de los cuales los determinantes sociales influyen en el estado de salud con el fin de hacer explícitos los nexos entre los distintos tipos de determinantes y definir políticas específicas para mejorar la equidad en salud entre los distintos grupos en la sociedad (Acheson, 1998; Dahlgren y Whitehead, 1991; Diderichsen y Hallqvist, 1998). Desde la Organización Mundial de la Salud se estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (cdss), en cuyo informe final (oms, 2008) se definen como elementos principales a los factores estructurales y los factores intermedios de las desigualdades en salud. Los primeros están compuestos por el contexto socioeconómico y político (organización gubernamental y políticas públicas), que da lugar a un conjunto de posiciones socioeconómicas desiguales que determina y es determinado por la estructura social. Esta incluye los distintos ejes de desigualdad como son la clase social, el género, la edad, la etnia y el territorio. La posición socioeconómica se relaciona con la salud a través de los determinantes intermedios como son las condiciones materiales de vida, factores psicosociales y factores conductuales.

22El informe propone tres recomendaciones generales para subsanar las desigualdades en salud:

• Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece.
• Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y local.
• Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinión pública a ese respecto.

23La Comisión convoca como principales actores para aplicar estas estrategias, a los gobiernos y al sector público, las instituciones y organismos de ámbito mundial, las autoridades nacionales y locales, la sociedad civil, las comunidades académicas, de investigación y el sector privado, que deben intervenir y prestar apoyo para que se concreten las acciones.

24En Latinoamérica, por su parte, en la segunda mitad del siglo xx se desarrolla el movimiento de medicina social y salud colectiva como nueva corriente de pensamiento que concibe al proceso de salud-enfermedad del colectivo social como expresión de procesos sociales. Por ello, analizan los fenómenos de salud y enfermedad en el contexto político, económico e ideológico de la sociedad y no solo como fenómeno biológico (Gallardo, 2014).

25Este movimiento sostiene que la salud-enfermedad debe entenderse como un proceso dialéctico y las especificidades sanitarias individuales y grupales deben ser analizadas en el contexto social que las determina, por lo que insisten en la determinación social del proceso salud-enfermedad. Es crítico del marco conceptual de los determinantes sociales de la oms por plantear que los resultados en salud están relacionados con un contexto social donde la posición social del individuo genera exposición y vulnerabilidad diferencial que explica la distribución de las inequidades en salud, pero invisibiliza las fuerzas de tensión y relaciones de poder de la sociedad. Los autores del movimiento latinoamericano relevan las relaciones de poder y exaltan las dinámicas de acumulación de capital como esenciales para entender la determinación social de los procesos salud-enfermedad que conllevan los patrones de trabajo y de consumo, las falencias de los soportes sociales y las formas de cultura que conducen a formas malsanas de vivir y llevan a los individuos a padecer la enfermedad de forma diferencial según clase social, género o etnia (Borrero y otros, 2013).

1. 3. 2. Antecedentes: ¿por qué estudiar los determinantes sociales de la salud?

26En 1977, el gobierno británico nombró una comisión de estudio de las desigualdades sociales en salud, dirigida por sir Douglas Black, cuyo informe final tuvo un gran impacto tanto en Gran Bretaña como en el resto del mundo (Black, 1982). Era la primera vez que un gobierno documentaba de una manera detallada la evolución de las desigualdades sociales en salud al interior de su población. Estimulados por el ejemplo de lo que había pasado a llamarse el Black Report, otros gobiernos conformaron comisiones semejantes que estudiaron y elaboraron informes sobre la evolución de las desigualdades sociales en sus respectivos países, contribuyendo así al desarrollo de la convicción generalizada de que la reproducción, ampliación o disminución de las desigualdades sociales tienen un impacto muy importante en la salud de la población (Navarro López y Benach de Rovira, 1996). Como respuesta a esta inquietud, la oficina europea de la Organización Mundial de la Salud ha señalado como un objetivo prioritario la disminución de las desigualdades sociales en salud entre y dentro de los países de la región europea.

27Numerosos estudios han mostrado que las desigualdades en salud causan un exceso de mortalidad y de morbilidad superior al de la mayoría de los factores de riesgo conocidos. Las desigualdades en salud, según nivel socioeconómico, tienden a aumentar porque las personas de clases sociales más favorecidas mejoran más su salud que el resto de la población. Ichiro Kawachi, Subu Subramanian y Naomar Almeida-Filho (2002) insisten en que la mayoría de las desigualdades en salud entre grupos sociales –por ejemplo, por clase social, género o etnia– son injustas porque reflejan una distribución, también injusta, de los determinantes sociales que subyacen a ellas: acceso a servicios de salud, educación, trabajo, nivel de ingresos, vivienda, entre otros (Krieger, 2000; Mackenbach y Howden-Chapman, 2003; Marmot, 2000; Marmot, 2003). Richard Wilkinson y Kate Pickett (2011) analizan los efectos de la desigualdad en variables sociales y sanitarias, como la mortalidad infantil, la esperanza de vida, las tasas de criminalidad, la obesidad, las enfermedades mentales, entre otras. Con esa información en mano, los autores concluyen que los problemas sociales y sanitarios no solo son más frecuentes entre la población de menores ingresos, sino que el alcance de estos problemas es muy superior en las sociedades más desiguales.

28En el mismo sentido, William Evans y colaboradores (2012) estudiaron el gradiente positivo que existe entre el nivel socioeconómico y los resultados de salud de la población. Describieron una creciente brecha de mortalidad en Estados Unidos entre el cuartil más rico y el resto de la población, incluidos los cuartiles segundo y tercero. Josep Pijoan-Mas y José Víctor Ríos-Rull (2012) encontraron que en Estados Unidos un hombre blanco con estudios universitarios completos tiene, a los 50 años de edad, seis años más de vida por vivir que otro con estudios incompletos. La riqueza del quintil más alto brinda a sus integrantes un premio de cuatro años adicionales y el empleo de tiempo completo, 3,4 años más de vida que el desempleo. Teniendo en consideración estos resultados, la oms recomienda, con el objetivo de disminuir las inequidades, que los países miembros presten atención especial a la cobertura universal de salud, entendida como la situación en la cual «todas las personas reciben servicios de salud de buena calidad que satisfacen sus necesidades sin estar expuestas a dificultades económicas como consecuencia del pago de los servicios» (2010, p. 3).

1. 3. 3. ¿Cómo medimos la desigualdad en salud?

29La estructura social que prevalece en cada país, región, incluso localidad, suele ser heterogénea, por lo que analizar su evolución o incluso hacer diagnósticos de situación a partir de indicadores agregados que homogeneizan diversas situaciones puede llevar a escenarios poco reales. Las desigualdades en la estructura social de las ciudades se reflejan en la desigual distribución de grupos de población en el territorio, lo que se conoce como segregación residencial (Lévy y Brun, 2002). Por este motivo, es importante trabajar con unidades espaciales pequeñas, que permitan poner al descubierto diferencias que debieran ser abordadas a los fines de resolver las necesidades de los diferentes espacios poblacionales. De esta forma, la posibilidad de identificar necesidades y desigualdades estará en relación directa con el nivel de agregación de la información (Fleischer y otros, 2008). Por ello, se necesita información apropiada, en forma de estadísticas, indicadores o incluso índices, para poder realizar un análisis de la situación, informar las políticas públicas, hacer un seguimiento de los avances realizados y medir el desempeño y los efectos generales.

30El análisis de las desigualdades en salud implica conocer las diferencias existentes entre los distintos grupos sociales, tanto en la etapa de diagnóstico como en el monitoreo de los resultados luego de la implementación de programas sanitarios. Esto es importante ya que, en algunos casos, programas sanitarios implementados en forma igualitaria tienden a aumentar las brechas de inequidad. Con relación a ello, la oms plantea la necesidad de realizar un monitoreo orientado a la equidad en el contexto de la cobertura universal de salud (Hosseinpoor y otros, 2014), que debe ser lo suficientemente intuitivo –a fin de que pueda adoptarse ampliamente– y debe mantener al mismo tiempo su credibilidad técnica. Los programas y servicios de salud con enfoque de equidad, desde la perspectiva de los dss (es decir, mirando su distribución según gradiente social y no solo los promedios), mejoran la equidad de acceso y los resultados de salud, optimizan la cobertura y el acceso a las intervenciones y logran la acción intersectorial al articular las respuestas de salud con otras políticas sociales, económicas y con la participación social, al tiempo que contribuyen al empoderamiento de la ciudadanía y la reducción de la brecha de desigualdad (Gupta y otros, 2014). Por otro lado, el monitoreo de las desigualdades es fundamental para rastrear el impacto de las intervenciones de salud que apuntan a la universalidad, para asegurar que el proceso no deje atrás a ningún grupo desfavorecido y para promover el progreso concurrente o acelerado entre los más desfavorecidos y a lo largo del gradiente social (Brearley, Marten y O’Connell, 2013).

31La oms ha desarrollado un manual para el monitoreo de la inequidad en salud (oms, 2013), donde se propone que el monitoreo de la salud a nivel de población ayuda a mostrar si el estado de salud está mejorando, empeorando o se mantiene igual. Establece que sus resultados indican si las políticas, programas y prácticas alcanzan los objetivos para los que fueron diseñadas. España desarrolló en el año 2010 una guía metodológica para integrar la equidad en las estrategias, programas y actividades de salud (epa). Esta guía desarrolla la metodología para analizar en qué medida la epa (o parte de ella) funciona para uno o más subgrupos prioritarios de la población objetivo, así como las razones por las que aparecen diferencias en el acceso y en los resultados en salud obtenidos para dichos grupos respecto a los esperados por la epa.

32Existen diversas propuestas para realizar mediciones relacionadas a la inequidad (Segura del Pozo, 2013), una de ellas es comparar los grupos en situaciones extremas con respecto a un indicador, ya sea realizando un cociente –razón de tasas– o una resta –diferencia de tasas– (Kunst y Mackenbach, 1995; Mackenbach y Kunst, 1997). Si bien con estos enfoques se pierde el análisis sobre los grupos intermedios, permite resaltar el análisis de la inequidad entre la población más favorecida y la menos favorecida.

33Otra forma de medir la desigualdad puede ser a través de dimensiones que contengan múltiples subgrupos. En el caso de aquellas dimensiones que pueden ser ordenadas, se pueden observar patrones de desigualdad en los datos desagregados a lo largo del gradiente social. En este caso, cada uno de ellos puede requerir una respuesta distinta de políticas sanitarias. En situaciones de privación generalizada, donde el grupo más desfavorecido abarca un segmento amplio de la población, puede indicar la necesidad de políticas con un enfoque amplio que abarque toda la población. Por otro lado, la exclusión marginal, donde la desventaja es experimentada en mayor medida por una proporción pequeña de la población, puede ser mejor abordada principalmente por medio de la focalización en los más desfavorecidos. Los patrones de alineamiento gradual (queuing) requieren una combinación de atención centrada en la población general junto con focalización en los más desfavorecidos. Por último, el patrón de cobertura completa requiere del monitoreo continuo para asegurar que esta situación favorable se mantenga.

34La elección de una medición de desigualdad apropiada depende de la naturaleza de la dimensión de desigualdad (si los subgrupos tienen un ordenamiento o no) y de varias otras consideraciones, como el punto de referencia deseado (por ejemplo, promedio general frente al subgrupo de mejor desempeño) y si los subgrupos se ponderan o no (teniendo en cuenta el tamaño de la población de cada subgrupo o tratando a los subgrupos como si fueran del mismo tamaño, respectivamente). Mientras que las comparaciones por pares (pairwise) generalmente no son ponderadas, las mediciones complejas pueden serlo o no. Aunque la interpretación de las mediciones de desigualdad complejas puede ser menos intuitiva que las meras diferencias o razones, las mediciones complejas ofrecen ciertas ventajas sobre las comparaciones por pares: son útiles para expresar la desigualdad entre subgrupos de distinto tamaño y pueden tomar en cuenta los tamaños cambiantes de los subgrupos poblacionales. Cuando hay múltiples subgrupos, las mediciones complejas muestran la desigualdad en toda la población.

35El índice de desigualdad basado en la pendiente y el índice de concentración de la desigualdad son dos ejemplos de mediciones complejas que expresan la desigualdad en un gradiente de subgrupos ordenados, como quintiles de riqueza o niveles de educación (oms, 2013; Wagstaff, Paci y Van Doorslaer, 1991). El índice de desigualdad basado en la pendiente es una medición absoluta que muestra, para un indicador de salud dado, la magnitud de la diferencia en todo el espectro, tomando en cuenta el valor promedio del indicador de salud y el tamaño de la población en cada subgrupo.

36Otras mediciones, como las de tipo varianza o el índice de Theil, pueden aplicarse a dimensiones de la desigualdad que tienen subgrupos que no presentan un ordenamiento natural, como las zonas geográficas o los grupos raciales/étnicos. La curva de Lorenz mide gráficamente la distribución del porcentaje acumulado de eventos en salud en el porcentaje acumulado de población perteneciente a diferentes grupos sociales (según ubicación geográfica, por ejemplo), en comparación con la recta de 45 ° que muestra la situación de equidistribución, donde la variable de salud se distribuiría de la misma forma entre los distintos grupos sociales. A partir de la curva de Lorenz se calcula el coeficiente de Gini, que es una medida resumen de la magnitud de la desigualdad. Cuando la gráfica de la distribución de eventos en salud se realiza contra el porcentaje acumulado de población ordenada según nivel socioeconómico, se denomina curva de concentración y su medida cuantitativa resumen, índice de concentración.

37Por último, el riesgo atribuible poblacional (rap) es una medición útil para informar sobre el impacto que tienen las condiciones sociales en la carga de salud, ya que mide la diferencia entre la tasa poblacional del indicador de salud y su valor en el grupo con la mejor condición socioeconómica. Muestra la mejora posible si todos los grupos tuvieran la misma tasa que la del grupo de referencia. Por ello, la oms plantea que es una medición útil para mostrar el progreso hacia la cobertura universal de salud (oms, 2013).

38Las decisiones sobre cómo enmarcar y medir las desigualdades en la salud tienen implicaciones importantes para el monitoreo; las conclusiones sobre las desigualdades en la salud y las interpretaciones de los cambios en las desigualdades en el tiempo pueden diferir según cómo se analiza una situación. Dado que la desigualdad es un concepto relacional, la verdadera desigualdad en la salud se conceptualiza usando enfoques de brecha o de gradiente (espectro completo) que revelan la situación de salud de un subgrupo poblacional desfavorecido en relación con la de un subgrupo más favorecido (Benach y otros, 2013). En este sentido puede descubrirse cuántas veces mejor o peor está un subgrupo en relación con otro.

1. 4. La visión urbana de las desigualdades sociales en salud

39La ciudad es un sistema complejo en el que múltiples factores se interrelacionan y en el que la distribución geográfica de los grupos sociales no se produce de manera aleatoria. Como ya planteaba César Vapñarsky (1982), la densidad, el valor de la tierra, la accesibilidad, la salubridad, el prestigio, las consideraciones estéticas, la ausencia de molestias, el humo y la suciedad determinan áreas diferenciales de la ciudad en las que se establecen los diferentes sectores sociales. Asimismo, la naturaleza del trabajo, los ingresos, las características raciales y étnicas, el estatus social, las costumbres, los hábitos y las preferencias son factores significativos que determinan la distribución de la población urbana en áreas más o menos diferenciadas. Y esta desigual distribución de la población en el territorio no solo actúa como reflejo de la distribución de la riqueza, sino que también contribuyen a profundizar la brecha social.

40Las ciudades son el motor de la economía y asumen el papel de ser los principales medios productores de innovación y riqueza (Castells, 2004). Sin embargo, a lo largo de las últimas décadas, aquellas han perdido su capacidad de integración social, tal como lo había observado el sociólogo ítalo-argentino Gino Germani (1967). Por el contrario, es identificable una nueva morfología urbana con grandes regiones, dispersas y fragmentadas, en las que persisten o se profundizan las desigualdades socioeconómicas y territoriales (Ziccardi, 2015). Investigaciones sobre bases censales han demostrado que la diferenciación socioeconómica en el territorio se manifiesta no solamente a nivel intrarregional sino, especialmente, a nivel intraurbano, en la medida en que la proporción de población con carencias básicas es significativamente mayor en las ciudades, asentamientos pequeños y a nivel intrabarrial (Kaztman y Filgueira, 1999; Veiga, 2004).

41Como ya se ha mencionado anteriormente, el proceso salud-enfermedad está fuertemente determinado por las condiciones sociales en las que nacen, viven y se desarrollan las personas. Esta concepción ha propiciado el estudio de la salud urbana, que refiere a la rama de la salud pública que estudia los factores de riesgos de las ciudades, sus efectos y relaciones sociales. Según la Organización Panamericana de la Salud, este enfoque amplía la perspectiva de ambiente-salud-enfermedad y apunta hacia la necesidad de abordar también los determinantes sociales, económicos y políticos de la salud (ops, 2007). En este sentido, busca intervenir en el espacio de las políticas y prácticas públicas con el fin de alcanzar medidas legales, administrativas y urbanísticas que permitan a todos los ciudadanos desarrollar sus capacidades. Asimismo, busca delinear políticas urbanas más eficaces, para lo cual es esencial comprender la dinámica del proceso de cambios urbanos y cómo la urbanización afecta las condiciones de la urbanidad. Es decir, entender «la construcción de las rutas explicativas sobre cómo los cambios en el contexto urbano afectan a la salud de los habitantes de las ciudades» (Galea, Freudenberg y Vlahov, 2005, p. 1019). Las características de la urbanización pueden afectar la salud de la población independientemente del tamaño de la ciudad (Vlahov y Galea, 2002). En pocas palabras, la complejidad de la ciudad, con múltiples factores que se interrelacionan e influyen unos sobre otros, con sus correspondientes impactos sobre la salud, remarca la importancia de tener en cuenta características sociales, económicas y físicas de las ciudades: el ambiente construido –incluyendo uso del suelo, sistemas de transporte y edificios– y el contexto social –incluyendo inversión comunitaria, políticas públicas y fiscales, y participación cívica.

42Tomando esta última afirmación como premisa, algunos autores consideran a la ciudad como un ecosistema urbano, caracterizado por la unión entre los procesos sociales y ecológicos; es decir, por la vinculación entre procesos sociales, culturales y económicos, y procesos biológicos y físicos que definen las áreas urbanas como sistemas integrados. Hay múltiples niveles de influencia en la manera como la ciudad afecta la salud de sus habitantes (Galea y otros, 2005). En este sentido, la salud de las poblaciones urbanas es función de las condiciones de vida que a su vez están moldeadas por determinantes locales y tendencias nacionales y globales. Por su parte, Carlos Corvalán, Tord Kjellstrom y Kirk Smith (1999) establecen relaciones entre desarrollo, medio ambiente y salud, promoviendo una perspectiva más integral y estableciendo que la salud debe ser un tema no solo de este sector específico, sino de todos los sectores de la sociedad. Este es precisamente el motor que dio impulso al Centro oms para el Desarrollo Sanitario en Kobe, Japón, que reconoce las perspectivas locales y globales como piezas claves en la modernización y los cambios sociales en ciudades. De ahí que se haya enfocado en el problema de los tugurios como un fenómeno urbano importante del siglo xxi dado que los habitantes de estos barrios sufren los efectos más negativos del proceso de urbanización.

43El proyecto ineq-Cities (Borrell, Díez, Morrison y Camprubí, 2012) también plantea como marco para comprender los determinantes de las desigualdades en salud a nivel urbano a la gobernanza, el contexto físico, contexto socioeconómico, entornos y ejes de desigualdad. La gobernanza urbana hace referencia al gobierno local, al sector privado y a la sociedad civil, a través de organizaciones y agentes sociales. El contexto físico se refiere al contexto natural (clima y geografía), al entorno construido (infraestructura pública, equipamientos y viviendas), condiciones de movilidad en transporte, características medioambientales y acceso a alimentación saludable. El contexto socioeconómico incluye factores como el empleo y las condiciones de trabajo; el entorno doméstico o familiar; los servicios públicos de educación, salud y ayuda a las familias; así como transferencias sociales, por ejemplo, las pensiones y las prestaciones por desempleo. Los entornos son los lugares en los que las personas interactúan y moldean el medio, por lo tanto, en esos entornos se puede crear o resolver problemas de salud. Ejemplos de entornos son los barrios, las escuelas o los lugares de trabajo. Las características del entorno construido y el contexto socioeconómico propician la segregación residencial de la población, de manera que las personas de clases sociales desfavorecidas o inmigrantes suelen concentrarse en barrios con viviendas de peor calidad y menor valor. Muchas ciudades presentan barreras históricas, logísticas y operativas entre barrios que impiden la relación entre los distintos grupos sociales. La segregación residencial determina, en consecuencia, la composición social de la población y, por lo tanto, se relaciona con las desigualdades en salud. Todos estos factores varían en función de la clase social, el género, la edad, el origen étnico o la migración, ejes que determinan la estructura social.

44Las herramientas de análisis provistas por la geografía urbana permiten avanzar en el análisis del territorio y de la distribución heterogénea de grupos sociales en la ciudad, ya que esta disciplina estudia el entramado de factores y relaciones que interactúan en el territorio a través del conjunto dinámico de procesos naturales que se transforman en el tiempo, situados y localizados en la ciudad, sea en los ámbitos de producción, del consumo-circulación y/o de lo simbólico. Autores como Manuel Castells (1979), Fernando Carrión (1991) y David Harvey (2008) sostienen que las formas de desarrollo en la vida urbana y en la sociedad, en general, se transforman en un continuo y sus cambios están determinados por las condiciones del modo de reproducción social. De esta manera, se puede abordar el estudio de las desigualdades sociales en salud a través de la distribución espacial de los procesos de salud-enfermedad. Las distribuciones espaciales no se producen de manera aleatoria, sino que pueden vincularse a formas de comportamiento general que llevan a la formulación de leyes científicas que pueden explicar la organización del territorio. En particular, la geografía aplicada aborda la organización del territorio a partir de los siguientes conceptos del análisis espacial: localización en ubicaciones específicas, distribución en la forma en que se reparten diferentes entidades sobre el espacio geográfico, asociación a través de la correspondencia que existe entre diferentes distribuciones, interacción mediante relaciones de desplazamiento horizontal y evolución ante la incorporación de la dimensión temporal (Buzai, 2016).

45Sobre esta base, la geografía médica, o geografía de la salud, ha brindado valiosas herramientas para el estudio de las desigualdades sociales en el territorio, al destacar que, en distintas escalas, las condiciones de salud y sus determinantes sociales varían sustancialmente en el espacio. En este sentido, existen dos vertientes de pensamiento. Por un lado, se entiende las desigualdades como resultado de factores de composición, de manera que el lugar funciona como un territorio definido dentro de cuyos límites se aglutinan individuos con características parecidas. Por el otro, se piensa que los lugares son más que la suma de los individuos que los componen y que son los factores del contexto, en tanto características del ámbito en sí mismo, los que explican las desigualdades sanitarias en el espacio (Cummins y otros, 2007).

46Por su parte, la epidemiología social, así llamada por primera vez en inglés en 1950 (Yankauer, 1950), se distingue por su empeño en investigar explícitamente los determinantes sociales de las distribuciones de la salud, la enfermedad y el bienestar en las poblaciones, en vez de tratar dichos determinantes como un simple trasfondo de los fenómenos biomédicos. La epidemiología social está centrada fundamentalmente en los estudios sobre desigualdades sociales en salud (Whitehead, 1991), sobre todo a partir de la comparación de la distribución de indicadores de resultados sanitarios –como salud percibida, mortalidad, prevalencia de factores de riesgo individuales de enfermedades crónicas o tumores, o prevalencia de enfermedades mentales– con la distribución de indicadores de posición socioeconómica e, incluso, con los diferentes contextos sociopolíticos (Franco, Álvarez‑Dardet y Ruiz, 2004; Navarro y otros, 2003; Del Pozo, 2006). Para emprender esta tarea es necesario prestar atención a las teorías, conceptos y métodos que permiten esclarecer las íntimas relaciones existentes entre nuestros cuerpos y el cuerpo político (Krieger, 2002). En palabras de Ana Diez Roux (2008):

La epidemiología sociocultural se caracteriza por la integración de procesos sociales, culturales, económicos y políticos con procesos biológicos en el estudio de los determinantes de la salud. Por definición, esto implica la consideración de determinantes especificados a múltiples niveles, desde los genes hasta las características de la sociedad en su totalidad. (p. 78)

47Por ello, es importante reconocer la complejidad del hábitat y el ambiente en el proceso salud-enfermedad. En este sentido, la ciudad es más que una agregación de personas con factores de riesgo individuales y necesidades de atención sanitaria diferentes. Para Jaime Breilh (2003), el territorio urbano puede comprenderse según escalas o planos de análisis definidos por las fuerzas externas que inciden en el ambiente urbano (por ejemplo, el sistema económico, las barreras geográficas, los eventos históricos, entre otros). Este autor considera que el territorio incide en otros fenómenos sociales, en la salud mental y en el proceso salud enfermedad a nivel general.

48En particular, existen diversos métodos que incorporan la mirada de la epidemiología social y la geografía de la salud en el estudio de las desigualdades sociales en salud. Los estudios por áreas geográficas pequeñas permiten identificar desigualdades en riesgos sociales de distintos grupos sociales, de acuerdo con el lugar que habitan. Este análisis resulta de suma utilidad cuando no se cuenta con datos sobre las características sociales de las personas que enferman, pero se conocen las características sociales, económicas y demográficas de las áreas donde residen las personas que enferman. Este tipo de estudios, también denominados ecológicos, permiten estudiar la relación estadística entre el riesgo de enfermar o morir en un área y el nivel de privación social de la misma. Con ese propósito, se trabaja con bases de datos en las que la unidad son las áreas geográficas, en vez de los individuos. Cada fila representa un área geográfica y cada columna nos informa sobre las características del área: nivel de salud, características demográficas, sociales, económicas (Segura del Pozo, 2013). En este tipo de estudios es importante tener presente la posibilidad de incurrir en la llamada falacia ecológica, que es la más conocida de las falacias que surgen por la presencia de múltiples niveles de organización (Morgenstern, 1995). La falacia ecológica es la inferencia falsa que se hace cuando se deduce, incorrectamente, a nivel individual (es decir, acerca de la variabilidad interindividual) a partir de información de nivel grupal (Diez Roux, 1998).

49En particular, la epidemiología espacial ha contribuido al análisis de las desigualdades en salud con la incorporación de herramientas de estadística espacial que permiten medir de forma rigurosa las concentraciones de, por ejemplo, alta mortalidad o incidencia de enfermedades. En este sentido, se incorporan técnicas para identificar las concentraciones geográficas (clusters) y definir mejor la estructura espacial de las condiciones de salud, a distintas escalas, como, por ejemplo, las estadísticas de autocorrelación espacial (I de Moran y su derivado local lisa) que permiten medir las semejanzas entre tasas de zonas vecinas. Asimismo, se utilizan métodos para identificar, analizar y mapear clusters de enfermedades en el espacio, como, por ejemplo, el de adaptative spatial filter.

50Otras estrategias de análisis cuantitativo son los modelos multinivel, en los que se incorporan variables a distintas escalas (por ejemplo, individuo, barrio, ciudad) para medir la influencia de cada uno y la interacción entre ellos. Estos estudios permiten confirmar estadísticamente que el ámbito impone un efecto a la salud independientemente de los factores medidos a nivel individual; por ejemplo, una persona pobre en un barrio de alta concentración de pobreza tiene, por lo general, un estado de salud más precario que otra persona igualmente pobre que vive en un barrio más rico.

51Abundantes publicaciones ponen en evidencia la existencia de desigualdades en salud en los barrios de las zonas urbanas (Macintyre y Ellaway, 2000; Wallace y Wallace, 1997). El análisis de las desigualdades en zonas geográficas específicas resulta relevante por tres razones. En primer lugar, existen factores contextuales de la zona geográfica que –independientemente de los factores individuales– explican los resultados de salud, entre los que se cuentan el medio ambiente, el urbanismo, el mercado de trabajo, los equipamientos de ocio, los centros educativos y las instituciones sanitarias (Diez Roux, 2001). En segundo lugar, la detección de zonas geográficas con peores indicadores socioeconómicos y de salud facilita la aplicación de intervenciones que favorezcan precisamente a las áreas rezagadas (Borrell y Pasarín, 2004). En tercer lugar, generalmente, es más fácil disponer de datos a nivel de área geográfica que a nivel individual y, por esta razón, el control puede ser más factible con datos ecológicos (Mackenbach y otros, 2008)

52Existen diversas iniciativas que han ensayado la creación de indicadores compuestos para medir desigualdades en salud en las ciudades (Rothenberg, Weaver, Dai, Stauber, Prasad y Kano, 2014). La oms ha desarrollado el Instrumento de Evaluación y Respuesta en Materia de Equidad Sanitaria, Urban heart (por sus siglas en inglés), para medir las inequidades en salud en los centros urbanos. Incorporan, además de un núcleo de indicadores de resultados sanitarios, indicadores que se corresponden con las dimensiones de gobernanza, entorno físico e infraestructura, economía, desarrollo social y humano.

53El proyecto «Mortalidad en Áreas Pequeñas Españolas y Desigualdades Socioeconómicas y Ambientales» (medea) tiene por objetivo describir los patrones geográficos de mortalidad en diversas ciudades de España y relacionarlos con las características socioeconómicas y ambientales. En forma complementaria, el ya mencionado proyecto ineq-Cities incorpora, para las ciudades españolas, dimensiones de gobernanza, contexto físico y otros resultados sanitarios, como embarazo adolescente, sida y tuberculosis, y salud percibida (Borrell y otros, 2012).

54En Europa, el proyecto sophie busca generar nuevas evidencias, con metodologías innovadoras, sobre el impacto de las políticas estructurales en las desigualdades en salud en Europa demostrando –a través del análisis de varios ejemplos en toda Europa– cómo las políticas orientadas a la equidad pueden reducir estas desigualdades en salud.1

55Por su parte, en América Latina y el Caribe, a partir de un proyecto colaborativo entre diferentes universidades se creó la Red de Salud Urbana para América Latina y el Caribe, cuyo objetivo es estimular la investigación para las políticas de salud en las ciudades; promover acciones que mejoren la salud y reduzcan las inequidades en salud y proporcionar ideas relevantes para las áreas urbanas de todo el mundo.2

1. 5. Análisis de caso: aplicación del estudio de las desigualdades sociales en salud en la Provincia del Neuquén

56A los fines de realizar el presente capítulo, se realizó una búsqueda bibliográfica y se consultó con expertos para conocer en qué medida las intervenciones y los programas sanitarios del subsector público de salud de Neuquén han tenido en cuenta, analizado y publicado aspectos relacionados a la equidad y los determinantes sociales de la salud desde la planificación, monitoreo y evaluación de dichos programas.

57En publicaciones disponibles en formato electrónico e impresas (Hasdeu, 2015; Katz, 1993; Taranda y otros, 2008; Tobar, 2009) se encontraron diversos estudios e informes, pero en ninguno pudo encontrarse un análisis sistemático de la equidad y los determinantes sociales de la salud que incluyera las etapas de planificación y monitoreo. En algunos informes se mencionan diferencias en barreras geográficas de acceso a tecnologías o programas, también se describen y analizan diferencias regionales en tasas de eventos, de equipamiento o de recursos humanos, que en algunos casos fueron ajustadas por población. Existen informes de programas que describen la afectación de subpoblaciones como urbano/rural o según nivel educativo.

58El estudio de Olga Nirenberg, Néstor Perrone y Elsa Moreno (2009) analiza los programas especiales de Neuquén (Oncológico, Salud bucal, Salud sexual y reproductiva, Salud mental, Diabetes, Hipertensión, Cardiovasculares, vih/Sida, Alcoholismo, Adicciones, Protección del medio ambiente y otros) centrando su análisis en el alcance geográfico y cobertura de los mismos, en las principales prestaciones que brindan y en los procesos de normatización. Los autores también ponen énfasis en la equidad del sistema, especialmente, en las diferencias existentes en la situación de salud entre zonas, en la distribución de recursos humanos, materiales y financieros, y en utilización de servicios según zonas. Acerca de la equidad, el informe menciona algunas diferencias en el presupuesto por zona sanitaria, pero no hay mención a diferencias en subgrupos poblacionales según sus determinantes sociales de la salud.

59El estudio de Alberto Schwarcz, María Cristina Garibaldi, Gualberto Méndez Valdemarín (2009) sobre la regionalización de la atención perinatal en Neuquén resalta la importancia de los determinantes sociales de la salud, al mencionar que:

Es fundamental recordar que además del sistema sanitario hay otros factores que contribuyen a contener la morbimortalidad infantil como por ejemplo: el nivel de ocupación, la educación, el acceso al agua potable, la existencia de desagües cloacales, accesibilidad en las vías de comunicación, construcción de caminos, etcétera. (Schwarcz, Garibaldi, Méndez Valdemarín, 2009, p. 78)

60En el estudio señalan algunos datos fundamentales vinculados con las tasas de mortalidad infantil, como por ejemplo la población con acceso a agua potable, con desagües cloacales, patrón urbano/rural, sin obra social, madres menores de 14 años, pertenecientes a hogares con necesidades básicas insatisfechas (nbi), entre otras dimensiones. Sin embargo, dentro del análisis pormenorizado que los autores hacen sobre la mortalidad infantil y la regionalización de la atención en Neuquén, no mencionan áreas geográficas o mosaicos de población que sean más vulnerables respecto a los determinantes sociales de la salud. En palabras de referentes consultados de la Subsecretaría de Salud de Neuquén:

Está incluida la mirada de los dss en los programas, cuando se realizan los análisis de situación de salud de los municipios y de las áreas programa, pero sigue siendo una deuda pendiente planificar las estrategias apuntando específicamente a los más vulnerables y monitoreando el acceso de esta población a los beneficios de las intervenciones. (F. Cornejo, comunicación personal, febrero de 2016)

61El Comité Provincial de Biotecnología y el Área de Bioética de la Subsecretaría de Salud de Neuquén armonizaron y confeccionaron una planilla de tipo tamiz para evaluar el impacto de las intervenciones sanitarias en la equidad (Justo, Hasdeu y Lamfre, 2014). Esta misma, denominada Equi-Neu, fue utilizada en forma práctica como prueba piloto y luego como parte de la evaluación de solicitudes de incorporación de tecnologías sanitarias como anticuerpos monoclonales para el tratamiento de cáncer de mama, la colocación de implantes cocleares para pacientes con hipoacusia, la creación de un centro de trasplante renal en el subsector público de Neuquén, entre otros.

62En 2016, el Instituto Nacional del Cáncer financió una investigación para el desarrollo del proyecto «Programa de rastreo de cáncer colorrectal en salud pública de Neuquén. Facilitadores y barreras para la implementación de un programa poblacional de rastreo de cáncer colorrectal (ccr) centrado en la equidad desde el enfoque de los determinantes sociales de la salud»; estudio piloto en el área más poblada y vulnerable de la provincia de Neuquén, cuyos resultados preliminares muestran relación directa entre los indicadores de privación de la población y la tasa de adherencia al rastreo de cáncer colorrectal (Lamfre y Hasdeu, 2017). En otros trabajos hemos planteado que es necesario desarrollar un enfoque multidimensional y global de la desigualdad que permita planificar las acciones en salud tendientes a disminuir las brechas. Para ello, construimos un indicador de privación que permite caracterizar los barrios de la ciudad de Neuquén de acuerdo con el nivel socioeconómico de sus habitantes y que puede servir como referencia para guiar intervenciones sanitarias tendientes a disminuir las brechas de inequidad. Realizamos una estratificación según el nivel socioeconómico promedio de los habitantes y de los barrios, cuyo gradiente disminuye desde el centro de la ciudad de Neuquén hacia la periferia. Consideramos que conocer la distribución espacial de los distintos grupos sociales es de suma importancia para orientar las políticas públicas. Por ello, se busca proporcionar un marco conceptual y analítico sobre la distribución de los determinantes sociales de la salud entre las zonas geográficas de la ciudad de Neuquén, que sirva como base para planificar y monitorear intervenciones dirigidas a reducir la inequidad.

63Finalmente, si bien no es un trabajo específico sobre intervenciones en salud, Joaquín Perren y Laura Lamfre han estudiado la desigual distribución de la población en el territorio urbano de la ciudad de Neuquén y su evolución a lo largo de los últimos 30 años a través del análisis de indicadores de segregación residencial (Perren, 2011; Perren y Lamfre, 2015; Perren, Lamfre y Perez, 2015; Perren, Lamfre y Soria, 2017). Estos trabajos permiten caracterizar a la ciudad de Neuquén en términos de la distribución socioespacial de la población y su transformación a través del tiempo, en función de las políticas implementadas y los modelos socioeconómicos imperantes en el territorio nacional y provincial entre 1980 y 2010. También resultan un insumo muy interesante para el desarrollo de políticas sanitarias que tengan en cuenta los determinantes sociales de la salud y el anclaje territorial, ya que brindan un diagnóstico acabado de la situación sociodemográfica de la población de la ciudad de Neuquén y su distribución en el territorio.

64Este breve recorrido nos muestra que en la provincia de Neuquén la incorporación de la perspectiva de determinantes sociales de la salud en la implementación de intervenciones y programas sanitarios es escasa. Para delinear políticas inclusivas, que permitan disminuir las brechas de desigualdad en los resultados de salud, es imprescindible incorporar esta dimensión en el análisis, ya que aquellos programas que no lo hacen aumentan las brechas preexistentes.

1. 6. Conclusiones

65La desigualdad social limita la capacidad de las personas para desarrollarse plenamente y viene dada por un ordenamiento económico que define cuánto puede apropiarse cada sector de la población de lo producido en una economía, no solo dependiendo de cuánto aporta al proceso productivo, sino en función de su posición inicial en la estructura social. Esta situación dificulta la movilidad social y, en realidad, contribuye a aumentar la brecha de inequidad. No podemos afirmar que los que más tienen trabajan más que los que menos tienen, sino que tienen mayor capacidad para apropiarse de la producción que se genera por ser los dueños de los factores productivos o por ocupar puestos gerenciales a partir de mejores niveles educativos, mejores relaciones sociales con el ámbito empresarial y mayor expectativa de vida.

66Esta desigualdad no solo se limita a la diferencia en los ingresos percibidos por los distintos grupos sociales; también se traduce en diferencias en la calidad de vida, en el acceso a servicios, en participación ciudadana y, también, en diferentes resultados en salud. Esta condición, si bien depende de la organización de los sistemas de salud, está definida principalmente por la forma en la que está organizado el sistema económico. Se ha demostrado que el mayor factor de riesgo conocido es la desigualdad que produce excesos de muerte y de enfermedad solo por el hecho de pertenecer a grupos sociales desventajados. El estudio de los determinantes (o determinación) social de la salud (dss) comienza a hacer foco en que las causas de los resultados en salud no dependen tanto de la atención de la salud como de las condiciones en las que nacen, viven, trabajan y envejecen las personas. Este enfoque intenta generar cambios en los resultados sanitarios a partir de lo que se denominan las causas de las causas. Esto es, incidir sobre los determinantes estructurales que definen el ordenamiento social a partir de la estructura económica y política.

67Los dss como productores de inequidad en salud no suelen ser tenidos en cuenta a la hora de implementar intervenciones sanitarias. El abordaje desde los dss implica el intento de acciones correctivas o rectificadoras que, aunque no logren revertirlas, al menos reduzcan las inequidades en salud. Se ha visto que los programas que no tienen este abordaje generan un aumento en la brecha de inequidad, ya que los primeros en beneficiarse son los usuarios urbanos, con mayor nivel educativo, mejor nivel de ingresos, mayor capital social, menor chance de pertenecer a minorías étnicas, sexuales o culturales, entre otros. Una acción homogénea sobre una situación de inequidad contribuirá a profundizarla o perpetuarla. Los indicadores de proceso y resultado de los programas e intervenciones que no estén centrados en los dss y la equidad pueden mostrar resultados favorables (en cuanto a número de estudios realizados, número de casos detectados, entre otros indicadores), desconociendo que han aumentado la inequidad sin favorecer a los más vulnerables.

68Las desigualdades en salud a nivel urbano son muy profundas y la evidencia muestra claramente que las personas que residen en los barrios y zonas urbanas menos favorecidas tienen peor salud. Los determinantes de las desigualdades en salud a nivel urbano incluyen aspectos de gobernanza urbana, contexto físico, contexto socioeconómico y entornos. La influencia de todos ellos en la salud puede variar según los diversos ejes de desigualdad: clase social, género, edad, etnia y condición migratoria.

69Para generar políticas tendientes a disminuir las brechas de desigualdad no se puede dejar de tener en cuenta la dimensión urbana de la desigualdad. En general, los gobiernos municipales tienen un claro impacto sobre la salud y las desigualdades, ya que deciden y actúan sobre factores tan determinantes como la planificación urbana, el transporte, la vivienda, los servicios dirigidos a la infancia y a las personas mayores, los servicios sociales, los servicios medioambientales, los servicios relacionados con la cultura, el deporte, el trabajo, el desempleo y la economía local. Los municipios, además de ser los encargados de gestionar servicios y desarrollar normativas, actúan como empleadores y pueden promover el empoderamiento y la participación ciudadana.

70La planificación de políticas a nivel local para mejorar los resultados sanitarios de toda la población debe basarse en el conocimiento de la distribución geográfica de los grupos sociales en el territorio urbano. La geografía de la salud contribuye a dar luz a la distribución poco uniforme que tienen los problemas de salud, permitiendo focalizar programas sociales que contribuyan a mejorar los resultados sanitarios de los grupos sociales más vulnerables, en particular, y de toda la población, en general.

71En Neuquén, son escasos los estudios que brindan información sobre las desigualdades sociales en salud. Si bien hay algunos trabajos que dan cuenta de la distribución de los grupos sociales en el territorio de la ciudad de Neuquén, consideramos importante desarrollar nuevos estudios que combinen información socioeconómica con resultados sanitarios con el fin de brindar evidencia que permita hacer más efectivas las intervenciones de política social y sanitaria. Conocer las brechas de inequidad preexistente en nuestra población permite incorporar esta dimensión en el análisis para el desarrollo de políticas sociales inclusivas.

72El monitoreo de la implementación de acciones en salud, teniendo en cuenta los determinantes sociales en salud, también es prioritario, ya que permite desarrollar acciones correctivas cuando los resultados se desvíen de los objetivos planeados inicialmente en pos de llegar primero a los que más lo necesitan y asegurar que las intervenciones sanitarias no estén agrandando brechas preexistentes de inequidad.