1La notion de « double fardeau nutritionnel » fait référence à la superposition de cas de malnutrition par carences (maigreur* chez l’enfant ou l’adulte, déficit statural* chez le jeune enfant, ou encore déficiences en divers micronutriments*) et de cas de surcharge corporelle* (surpoids et obésité) à une échelle nationale, familiale ou même individuelle. L’ampleur de ce phénomène, inédite dans l’histoire humaine, constitue déjà un important problème de santé publique.

Le double fardeau à l’échelle des populations

2Dès les années 1980 des enquêtes épidémiologiques* ont mis en évidence dans nombre de pays du sud des cas d’obésité et de diabète chez des adultes, tandis que la maigreur liée à la sous-alimentation y demeurait importante. Dans les années 2000, il devint évident que la surcharge corporelle était plus fréquente que la maigreur chez les femmes de nombreux pays du Sud. Si l’insuffisance pondérale restait le problème le plus sérieux chez le jeune enfant, le pourcentage de surpoids est passé de 3,7 % de l’ensemble de la population en 1990 à 6,1 % en 2010.

3Cette évolution rapide de l’obésité associée à l’élévation du niveau économique de ces pays, est due à une transition démographique et nutritionnelle, comme précédemment pour les pays plus anciennement industrialisés. Pour ces derniers, le pas de temps des changements a permis une disparition progressive de la sous-alimentation avant que n’apparaissent surpoids et obésité. Mais tout s’est accéléré au sud : la Chine a ainsi franchi en quelques années des étapes de la transition alimentaire qui avaient pris une décennie ou plus au Japon et plus d’un siècle en France.

4Est-ce un phénomène durable ? Il peut s’agir d’un simple chevauchement momentané de deux évolutions contraires, l’obésité restant à terme le seul problème (Figure 1). Mais cela dépendra aussi des inégalités socio-économiques persistantes entre secteurs (régions, urbain/rural).

Fig. 1 – Pourcentage de ménages avec double fardeau nutritionnel et revenu national : la fréquence est plus grande dans les pays à revenus intermédiaires (d’après Doak et al.)

5Une dimension supplémentaire, encore peu prise en compte, est la prévalence* élevée de carences en micronutriments au sud, en dépit de l’évolution vers l’excès alimentaire quantitatif. Cela pose clairement la question de la qualité des régimes au fil de la transition alimentaire.

Le double fardeau à l’échelle familiale

6La coexistence au sein d’une même famille de cas de déficits et de surcharges pondéraux (enfants ou adultes) semble paradoxale. L’attention s’est focalisée sur les enfants atteints de malnutrition associés à une mère en surpoids, ce qui questionne la pertinence des programmes de lutte contre la malnutrition ou l’obésité, et de leur application à l’ensemble du ménage. Les taux de présence de ces « paires » peuvent aller de 2 % des ménages totaux en Éthiopie ou en Inde jusqu’à 71 % en Égypte. Les enfants sont atteints non pas tant de maigreur que d’un retard de croissance pour leur âge, marqueur d’une malnutrition de plus ou moins longue durée notamment en lien avec le défaut de certains micronutriments. Le paradoxe n’est donc qu’apparent : le surpoids de l’adulte, issu d’un excès d’énergie dans l’alimentation, ne se double pas d’un problème de déficience énergétique chez l’enfant mais plutôt d’un manque qualitatif de nutriments nécessaires à une bonne croissance.

7Ces cas s’observent généralement en milieu urbain mais leur lien avec le statut socio-économique des ménages est très variable selon les pays et leur fréquence semble augmenter. La conjoncture des pays étudiés est un élément déterminant d’explication. La fréquence plus élevée de ces cas dans des pays à revenus intermédiaires milite pour un phénomène transitoire : le taux augmente puis diminue avec l’avancée de la transition nutritionnelle (Figure 2), ce que des observations répétées sur une décennie ont confirmé dans plusieurs pays. Mais la présence de telles paires est durable dans d’autres pays où l’on observe une stagnation de l’évolution de l’alimentation et des conditions de vie de certains groupes socio-économiques, du fait d’inégalités sociales persistantes.

Le double fardeau à l’échelle individuelle

8Il s’agit d’abord d’adultes de petite taille ou d’enfants retardés en taille, et en surpoids tout à la fois, situation notamment fréquente en Amérique latine (30 % au Brésil en 2001) ; elle serait en lien avec une exposition pré-et postnatale à la malnutrition favorisant un phénotype* métabolique économe en énergie, délétère dès lors que l’alimentation est quantitativement en excès. Cette situation pourrait expliquer d’ailleurs une augmentation plus rapide que prévue de la surcharge pondérale dans des populations où, il y a peu, les situations de carences étaient encore fréquentes. Ainsi près d’un tiers des pays où le taux de retard de croissance est le plus élevé présentent des prévalences de surpoids chez l’adulte de plus de 40 %.

Fig. 2 – Évolution inverse des prévalences de maigreur et surpoids chez les femmes de 20 à 49 ans en Afrique, de 1980 à 2008 (d’après Black et al. Lancet 2013 ; 382 : 422-51)

9Il s’agit aussi de la situation, encore mal étudiée, de personnes en état à la fois de surcharge pondérale et de carences en micronutriments, situation très fréquente dans les pays du Sud. En ce qui concerne par exemple la carence en fer, responsable d’anémies, cette superposition statistique des deux fardeaux peut, dans certains cas, être due aussi bien à une augmentation des besoins en fer chez l’obèse qu’à une interférence avec l’érythropoïèse* via une inflammation chronique de faible intensité.

10Ainsi, les politiques alimentaires et nutritionnelles doivent considérer les possibilités d’agrégation de problèmes de surcharge et de déficience à tous les niveaux et ne plus traiter séparément ces entités.